【正文】 祝 大 家 工 身 合 新 作 體 家 春 順 健 歡 愉 利 康 樂 快 ！ ！ ！ ！ 。 ● 臨床給藥間隔時間可參考 t1/2 、 PAE、 Cmax/MIC 、AUC024/MIC ，多數(shù)為日劑量 1～ 2次給藥。 ● 毒性作用呈濃度依賴性。 ● PK/PD評價參數(shù)為 AUC024/MIC 與 Cmax/MIC 。 ● 耳、腎細胞對氨基糖苷類的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜脈滴注時，盡管 Cmax相對較低，但維持時間長，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。 ● 臨床用藥建議在日劑量不變的情況下， 單次給藥 ，以獲得較 1日多次給藥更大的 Cmax 。 氨基糖苷類 PK/PD特性與給藥方案 ● 濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強 ● 持續(xù)長久的藥效及 PAE及 PALE 。 ● 克拉霉素 、 阿齊霉素比紅霉素有更強的抑菌作用 ， 它們能積蓄于巨噬細胞 ， 而阿齊霉素具有從細胞緩慢外排特點 ，藥物在白細胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用 ， 其作用持久 。 并不是所有 ?內(nèi)酰胺類抗生素都需要 通過增加給藥次數(shù)來提高臨床療效 大環(huán)內(nèi)酯類 PK/PD特性與給藥方案 ● 基本屬于時間依賴性 ,差異較大 ,難以用一類參數(shù)描述 。 TMIC tMIC tMIC tMIC 時間 濃 度 半衰期比較長的 ?內(nèi)酰胺類抗生素，增加給藥次數(shù)并不增加療效，如頭孢曲松半衰期為 h． 1224 h給藥 1次就能持續(xù)維持血漿藥物濃度而不降低療效。 ?多無 PAE， 濃度降至 MIC細菌恢復生長 。 藥動學 /藥效學相關性模式圖 抗菌藥物分類 主要藥效參數(shù) 藥物 時間依賴性 （短 PAE） Time above the MIC 50% interval 青霉素、頭孢菌素類、氨曲 南、大環(huán)內(nèi)酯（除阿奇霉素） 、林可霉素 時間依賴性 （長 PAE） 24hr AUC/MIC 阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯類、 quinupristin、daltopristin 濃度依賴性 （長 PAE） Cmax /MIC (8~10) 24hr AUC/MIC 氨基甙類、氟喹諾酮類、 抗菌藥的 PK/PD分類 ?內(nèi)酰胺類 PK/PD特性與給藥方案 ?時間依賴性抗生素 ， PK/PD參數(shù)為 TMIC 。 ? 對于 G＋ 球菌，所有抗生素都有 PAE； ? 對于 G菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有延長的 PAE ? 短 PAE或無 PAE見于 β 內(nèi)酰胺類對 G菌。 Minimal Inhibitory concentrations) 最低殺菌濃度 （ MBCs。 ： 大部分抗菌藥物經(jīng)腎排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排出 主要參數(shù)為：血漿消除半衰期 (T1/2 β) 消除速率常數(shù) (Ke) 藥物清除率 (CL)。 ： 表觀分布容積 (Vd)、血漿蛋白結合率。 過去對 PK與 PD多是分割看待，近年來國外關于 PK/PD研究工作已得到許多學者的關注，抗菌藥物 PK／ PD理論成為臨床優(yōu)化給藥方案的重要依據(jù)。 ? 對主要由腎排泄的藥物，如青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素以及氨基糖苷類抗菌藥物劑量可不作調(diào)整。 ? 對主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應的藥物如紅霉素、林可霉素、克林霉素等可減量慎用。因此 CNS感染和 3個月以下嬰幼兒不宜使用。 ○ 禁用影響生長的四環(huán)素類、喹諾銅類，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類和呋喃類 ○ 減量應用經(jīng)腎臟排泄的安全有效的殺菌劑青霉素類、頭孢菌素。 — 妊娠期 ○ 對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等 ○ 對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、 萬古霉素避免應用 ○ 對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應避免應用 ? 特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應用 — 哺乳期 ○ 對乳兒有影響、在乳汁中濃度較高的抗菌藥應暫停哺乳 磺胺藥、 TMP、四環(huán)素類、氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等。 一般不易透過血腦屏障，但能透過有炎癥的血腦屏障的抗生素 ? 青霉素鈉、氨芐西林、舒巴坦 氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉 頭孢吡肟、美羅培南、 氨曲南、 硫酸阿米卡星、克林霉素、 磷霉素、 鹽酸萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素、利福平、四環(huán)素。 十一、抗真菌藥 深部真菌感染藥物的選用 感染菌 首選藥物 替代藥物 念珠菌屬 兩性霉素 B 酮康唑、氟康唑、咪康唑 兩性霉素 B+氟孢嘧啶 隱球菌屬 兩性霉素 B 氟康唑、咪康唑、酮康唑 兩性霉素 B+氟孢嘧啶 曲菌屬 兩性霉素 B 無可靠替代藥 毛霉菌屬 兩性霉素 B 無可靠替代藥 組織孢漿菌屬 兩性霉素 B 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑 球孢子菌屬 兩性霉素 B 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑 著色真菌 氟孢嘧啶 酮康唑、咪康唑等 氟孢嘧啶 +兩性霉素 B 申克孢子絲菌 碘劑（碘化鉀） 兩性霉素 B、酮康唑等 皮炎芽生菌 兩性霉素 B 酮康唑、伊曲康唑等 特殊用抗菌藥物 大多數(shù)抗生素進入動物機體后，在肝、腎、肺組織中濃度較高，而在骨、腦等組織中較低，不易達到殺菌或抑菌濃度，但不同的抗生素在體內(nèi)組織分布也不同。 4. 不良反應較多，肝、腎功能不全不宜選用 5. 8歲以下兒童及孕婦避免使用。 九、四環(huán)素類 品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素、米 諾環(huán)素、多西環(huán)素（強力霉素）。 八、氯霉素 藥理特點： 1. 抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性與陽性 菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原 體、衣原體，立克次體也有一定作 2. 易透過血腦屏障，治療敏感菌所致 的化腦。 HICPAC與 CDC聯(lián)合制定的萬古霉素應用指證 1. β內(nèi)酰胺類耐藥革蘭陽性球菌所致嚴重感染； 2. β內(nèi)酰胺類嚴重過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染； 3. 甲硝唑治療無效的抗生素相關性腸炎或危及生命者 4. 在 MRS感染高發(fā)醫(yī)療機構，用以預防人工材料或裝置手術，術前 30min單劑，超過 6h追加 1劑，最多 2劑。 七、多肽類 品種：萬古霉素、去甲萬古霉素 、替考拉寧 藥理特點： 1. 抗菌譜不廣，但抗菌作用強，細菌不易產(chǎn)生耐藥性 2. 用于嚴重革蘭陽性球菌感染，特別是 MRSA、 MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌； 3. 替考拉寧 不良反應較萬古霉素低，可為萬古霉素替 代藥物。 六、磷霉素 品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴） 藥理特點： 1. 抗菌譜廣，但作用不強（與 β 內(nèi)酰胺類 比較）。 五、林可霉素類 品種：林可霉素、克林霉素 藥理特點： 1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌 及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。 藥理特點： 1. 對革蘭陰性桿菌有強大殺菌作用，包括 腸桿菌科及假單胞菌屬； 2. 對葡萄球菌有一定作用，對溶血鏈 球菌、肺炎鏈球菌作用差； 3. 與 β 內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴 重感染； 4. 具有抗菌藥物后效應（ PAE）。 注意事項 第一代 第二代 第三代 第四代 代表藥物 荼啶酸 氧氟沙星 帕珠沙星 曲伐沙星 吡哌酸 環(huán)丙沙