【正文】 2．右心室壓。a波出現(xiàn)在心電圖p波及R波之間，c波在a波的下波。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測(cè)定（近端孔注射4攝氏度以下的生理鹽水或5%葡萄糖溶液進(jìn)入右心房，液體歲血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，使肺動(dòng)脈內(nèi)血液溫度發(fā)生變化，即可在心排量計(jì)算機(jī)屏幕上顯示出心排量），此為完整的四腔氣囊漂浮導(dǎo)管。導(dǎo)管頂端有一腔開口，可做肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，此為雙腔心導(dǎo)管。6．臨床并發(fā)癥 有血腫、氣胸、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染等；（二）床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以SwanGanz導(dǎo)管為代表，主要用于循環(huán)功能障礙的危重病人，如急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等；中心靜脈壓變化的原因及處理心腔內(nèi)各部位的壓力正常值CVPAP原因處理部位正常值mmHg低低血容量不足補(bǔ)液平均值范圍低正常心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液右心房5110高低心功能差，心排血減少心衰處理右心室25/51530/08高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力增高血管擴(kuò)張劑肺靜脈23/91530/515正常低容量血管過度收縮；心排血功能減低強(qiáng)心，容量不足時(shí)補(bǔ)足平均PA壓151010PCWP10515Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管是進(jìn)行肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）測(cè)量的工具。5．中心靜脈壓的意義 中心靜脈壓的正常值為512cm H2O（）；中心靜脈壓的高低取決于心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈回心血量和肺循環(huán)阻力等因素，并反映右心室對(duì)回心血量的排除能力，但它不反映左心室功能和整個(gè)循環(huán)功能狀態(tài)。1．適應(yīng)癥 包括（1）休克、失血、血容量不足等危重病人的手術(shù)麻醉；（2）較大、較復(fù)雜的顱內(nèi)手術(shù)；（3）術(shù)中需要大量輸血、血液稀釋的病人；（4）麻醉手術(shù)中需施行控制性降壓、低溫的病人；（5）心血管代償功能不全或手術(shù)本身可以起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化的病人；（6）腦血管舒縮功能障礙的病人；2．禁忌癥 包括（1）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺；（2）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；（3）血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)以及鎖骨下靜脈穿刺；3．置管部位 圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)CVP最常用的部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、左頸內(nèi)靜脈及股靜脈也常被選用；4．測(cè)壓方法 有換能器測(cè)壓和水壓力計(jì)測(cè)壓兩者。（一） 心率（二） 心電圖（三） 無創(chuàng)血壓（四） 心排血量和心功能1． 心阻抗血流圖（ICG）2． 超聲心動(dòng)圖3． 多普勒心排血量測(cè)定4． 二氧化碳無創(chuàng)心排血量測(cè)定二、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)。對(duì)任何原因引起的心理動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及氧合功能的改變，或存有可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素的情況，都有指征應(yīng)用SwanGanz導(dǎo)管。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指根據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理或病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的的測(cè)量和分析，并將這些參數(shù)反饋性用于對(duì)病情的發(fā)展的了解和對(duì)治療的指導(dǎo)。2005年ACC/AHA PCI治療指南中建議：在有心絞痛、冠脈造影有直徑狹窄30%70%的臨界病變的患者，多普勒導(dǎo)絲和冠脈內(nèi)壓力測(cè)定可用于評(píng)價(jià)狹窄生理功能的嚴(yán)重程度，并可代替無創(chuàng)性張力試驗(yàn)（Ⅱa/B）；用于評(píng)價(jià)PCI是否成功，以生理功能的恢復(fù)程度預(yù)測(cè)發(fā)生再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb/C）；用于評(píng)價(jià)有心絞痛但冠脈造影無明顯罪犯病變的患者（Ⅱb/C）。（三）靜態(tài)或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)冠脈痙攣FFR不能反應(yīng)靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)或情緒負(fù)荷期間血管張力改變相關(guān)的缺血產(chǎn)生的狀態(tài)，然而大多數(shù)由血管張力引起的心肌缺血狀態(tài)對(duì)內(nèi)科治療都有高度的反應(yīng)性。也許FFR的臨界值更高。研究提示：梗死相關(guān)動(dòng)脈的FFR=（敏感性為85%，陰性預(yù)測(cè)值為87%），F(xiàn)FR75%?？商崾荆ǖ豢偸牵堄嘈募∪毖舾行詾?1%，陽性預(yù)測(cè)值為77%），介入處理后心功能會(huì)得到一定程度的恢復(fù)。AMI后，因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)微血管床的阻力必然存在不均一性和可變性，因此FFR的預(yù)測(cè)能力在理論上有些受限。（七）FFR與IVUS的比較 一般來說，F(xiàn)FR更適于確定臨界狹窄病變的功能意義評(píng)價(jià)，而IVUS更適用于評(píng)價(jià)病變的解剖特點(diǎn)、血管大小、斑塊位置和支架釋放的理想性評(píng)價(jià)。研究提示：主支支架后分支QCA直徑狹窄75%時(shí)，F(xiàn)FR均 ；狹窄75%時(shí)，也只有20%有血流動(dòng)力學(xué)意義。F ame研究比較了根據(jù)血管造影和根據(jù)FFR測(cè)定值決定多支血管病變PCI策略的結(jié)果，1年隨訪發(fā)現(xiàn)FFR引導(dǎo)的PCI患者有較低的MACE發(fā)生率，而兩組死亡、MI、CABG和再次PCI的發(fā)生率類似。（二）評(píng)價(jià)PCI治療的近遠(yuǎn)期療效 FFR是PCI患者術(shù)后各種事件的明顯獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；；（三）評(píng)價(jià)單支血管多處病變的罪犯病變（四）評(píng)價(jià)測(cè)值循環(huán)血流量 球囊阻塞血管時(shí)測(cè)定遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈邊緣壓（Pw），可反映側(cè)支循環(huán)的血流量， Pw/Pa=。研究發(fā)現(xiàn)：狹窄面積70%、MLD、MLA10mm是FFR。動(dòng)物和臨床研究證實(shí)FFR，即當(dāng)狹窄使心肌最大血流量減少至正常的75%以下時(shí)，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，提示狹窄有明顯的血流動(dòng)力學(xué)意義。（四）正常值和臨界值1．CFR和FFR的正常值和范圍CFR反映冠脈微血管床的最大擴(kuò)張能力，基于其生理學(xué)特征，CFR的正常范圍應(yīng)在36之間。盡管可使絕大部分患者獲得最大充血相，但往往伴有明顯的低血壓和其他副作用。其用法、用量、作用達(dá)峰時(shí)間和消失時(shí)間及注意事項(xiàng)均與腺苷相同。應(yīng)注意，有阻塞性肺病的患者不要使用。起作用在停藥后1分鐘內(nèi)消失，因此便于重復(fù)使用。盡管如此，研究證實(shí)ATP誘發(fā)血管最大擴(kuò)張的藥物劑量并不需要增加，而是與腺苷劑量相同，作用達(dá)高峰和持續(xù)時(shí)間及其藥物的不良反應(yīng)也類似于腺苷。如果FFR在臨界值福建，用量可每次增加2030ug，至最大用量每次150ug。一部分人不能獲得最大充血狀態(tài)，有高估FFR的可能性。腺苷的常用劑量為每次左冠脈內(nèi)2040ug，右冠狀動(dòng)脈1520ug，給藥后10秒鐘作用達(dá)高峰，充血相僅持續(xù)515秒鐘，30秒鐘作用消失，常不能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。冠脈內(nèi)注射腺苷是非常安全的，允許在幾分鐘內(nèi)重復(fù)使用。由于與離子型造影劑合用易發(fā)生混濁，故應(yīng)與真正的非離子型造影劑合用。常用劑量為左冠狀動(dòng)脈1215mg，右冠狀動(dòng)脈810mg，快速注射，作用高峰在給藥后3060秒，持續(xù)時(shí)間也為3060秒。（三）最大充血相的誘發(fā)藥物和常用藥物CFR和FFR都應(yīng)該在微血管床最大擴(kuò)張（心肌最大充血）狀態(tài)下完成。冠脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)確保藥物被注射入冠脈，最好重復(fù)2~3次，避免使用帶側(cè)孔的導(dǎo)管。此外，從導(dǎo)絲上撤除導(dǎo)引針并關(guān)緊Y連接器。經(jīng)導(dǎo)管記錄的平均壓是Pa，壓力導(dǎo)絲記錄的平均壓為Pd，F(xiàn)FR就是Pd/Pa。在兩條壓力曲線記錄的壓力相等或僅差1~2mmHg時(shí)，為零點(diǎn)校正成功。這一過程完成后，將壓力導(dǎo)絲沿診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管送入冠脈開口處，通過上下微調(diào)導(dǎo)管壓力換能器的高度，使導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲測(cè)得的壓力相等。若測(cè)量rCFR，則應(yīng)將Doppler導(dǎo)絲送入狹窄冠脈的遠(yuǎn)端測(cè)量最大充血狀態(tài)下的平均峰值流速，再用同樣的方法測(cè)量正常冠脈的平均峰值流速，然后計(jì)算二者比值；（二）FFR的測(cè)量1．零點(diǎn)校正和定標(biāo) FFR通過冠脈內(nèi)壓力測(cè)量而獲得，冠脈內(nèi)壓力需要用壓力導(dǎo)絲測(cè)量。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)，F(xiàn)FR的正常值為1，若FFR，提示狹窄能引起嚴(yán)重的缺血事件，PTCA后FFR恢復(fù)；支架術(shù)后FFR應(yīng)恢復(fù)正常，應(yīng)；二 冠狀動(dòng)脈下流儲(chǔ)備的測(cè)量方法學(xué)（一）CFR的測(cè)量 進(jìn)行多普勒血流測(cè)定時(shí)，可經(jīng)診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管將多普勒導(dǎo)絲送入冠脈狹窄的遠(yuǎn)端，使探頭位于狹窄以遠(yuǎn)34cm處，調(diào)整方向獲得穩(wěn)定的血流速度頻譜，測(cè)定基線血流參數(shù)后，冠脈內(nèi)或靜脈內(nèi)給與血管擴(kuò)張劑，記錄藥物峰作用時(shí)血流參數(shù)。FFR不能評(píng)價(jià)這種現(xiàn)象；④中心靜脈壓力。②冠狀動(dòng)脈竊血。FFR的局限性： ①微血管病變。心率、血壓和心肌收縮力的變化對(duì)FFR沒有影響；d. 可用于三支血管病變患者；，心肌的血流包括了狹窄冠脈的前向血流量和側(cè)枝循環(huán)的血流量；f. 便于臨床應(yīng)用。計(jì)算公式如下：FFR=狹窄時(shí)最大心肌血流量/正常最大血流量 利用診斷導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管經(jīng)液體壓力感受器測(cè)得近端正常血管的壓力Pa，用壓力導(dǎo)絲測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端的壓力pd，F(xiàn)FRnyo=Pd/Pa。（2）正常血流速度頻譜 冠脈血流具有典型的周期性特點(diǎn)，即舒張期流量大，頻譜高，收縮期流量小，頻譜低。電子回路的特殊分析允許持續(xù)記錄多普勒位移，根據(jù)物理公式，可以計(jì)算血流速度。將能感受頻率變化的壓電晶體鑲嵌在PTCA導(dǎo)絲的頭端，制成多普勒導(dǎo)絲，將其送入冠脈內(nèi)，感受血流頻率的變化，以頻譜的方式表現(xiàn)。臨床上常用的概念包括：A． 絕對(duì)流量儲(chǔ)備（Coronary Flow Reserve，CFR）：即充血相與靜息相的流量比值，正常時(shí)充血相的流量應(yīng)是靜態(tài)時(shí)的4~6倍；B． 相對(duì)血流儲(chǔ)備（Relative Coronary Flow Reserve，rCFR）：狹窄冠脈（或支配區(qū)心?。┡c鄰近正常冠脈（或支配區(qū)心?。┳畲蟪溲嗔髁康谋戎?，正常值為“1”；C． 分?jǐn)?shù)流量儲(chǔ)備（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR）：即狹窄冠脈（或支配區(qū)心肌）的最大充血相流量或壓力與假設(shè)同一冠脈（或支配區(qū)心?。┩耆r(shí)的最大流量或壓力比值，以正常值的分?jǐn)?shù)形式表達(dá)，正常值為“1”。缺氧、凝血酶、血小板活性物質(zhì)及剪切力增加等可以刺激NO等內(nèi)皮活性物質(zhì)合成和釋放的增加，誘發(fā)內(nèi)皮下平滑肌細(xì)胞舒張，降低血管張力，增加心肌血流量。③神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感和副交感神經(jīng)均影響心肌血流量，交感興奮時(shí)心肌血流量增加，副交感多使心肌血流減少；④冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮。當(dāng)管腔橫截面積狹窄大于等于75%時(shí)，充血相血流量明顯降低。影響心肌血流量的因素包括①自動(dòng)調(diào)節(jié)：是一種當(dāng)灌注壓在一定范圍內(nèi)變化時(shí)維持血量恒定的內(nèi)在機(jī)制。2．心肌血流量的調(diào)節(jié)心外膜冠狀動(dòng)脈正常時(shí)，冠脈流量等于心肌流量。心外膜冠脈狹窄時(shí)，側(cè)枝血管開放，到心肌的側(cè)枝血流量逐漸增加。側(cè)枝血管克江可將不同冠脈間的血管網(wǎng)連接起來。人類冠狀動(dòng)脈阻力血管可分為兩部分：①直徑100400um的前小動(dòng)脈，其張力受冠脈流量、擴(kuò)張壓力和肌源張力的控制，也受自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)；②直徑小于100um的小動(dòng)脈，主要受灌注壓和心肌代謝的影響。正常的心外膜冠狀動(dòng)脈對(duì)血流并不產(chǎn)生明顯的阻力，稱為管道血管，心外膜冠狀動(dòng)脈的這種生理特征是測(cè)定冠脈血流的重要條件。冠脈內(nèi)壓力測(cè)定是另外一種間接評(píng)價(jià)冠脈內(nèi)血流的方法，ACC/AHA2005年P(guān)CI指南中已經(jīng)推薦將冠脈跨狹窄壓力參數(shù)作為冠脈病變生理功能的評(píng)價(jià)措施。IVUS能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血管直徑和管腔截面積，但由于血管重構(gòu)和微血管床的影響，正確評(píng)價(jià)狹窄生理功能 的嚴(yán)重程度仍受到限制。（四）OCT的局限性和安全性導(dǎo)致心肌缺血，不能顯示冠脈開口部位，穿透性差， ；第四章 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流速度或流量可以準(zhǔn)確反映心肌獲得的流量。OCT有可能使在體觀察病變內(nèi)的巨噬細(xì)胞聚集情況成為可能。（三）OCT的臨床應(yīng)用OCT接近于組織學(xué)的超高分辨率，對(duì)斑塊的薄纖維帽和斑塊破裂的識(shí)別能力使其可能成為臨床上早期發(fā)現(xiàn)易損斑塊和破裂斑塊的最佳技術(shù)。體外研究的結(jié)果顯示，OCT對(duì)不同性質(zhì)病變的判斷的敏感性（7196%）和特異性（9098%）較高，其中對(duì)纖維鈣化斑塊和富含脂質(zhì)斑塊的敏感性高于纖維斑塊，而對(duì)富含脂質(zhì)的斑塊的診斷特異性稍遜。富含脂肪和壞死組織的斑塊表現(xiàn)為動(dòng)脈壁內(nèi)低反射密度的結(jié)構(gòu)，邊界不清，而主要有膠原組成的纖維斑塊表現(xiàn)為高反射密度，信號(hào)均勻一致。OCT圖像上管壁和管腔的界面非常清晰，并能識(shí)別粥樣斑塊的薄纖維帽。OCT可以30幀/秒的速度實(shí)時(shí)成像并儲(chǔ)存。采用球囊導(dǎo)管灌注生理鹽水而不是導(dǎo)引導(dǎo)管，可使術(shù)者在顯像過程中只需要少量的鹽水就能得到清晰的顯像區(qū)域。球囊輸送導(dǎo)管的內(nèi)腔可以作為導(dǎo)引鋼絲、成像導(dǎo)絲和沖洗傳送腔使用。成像導(dǎo)管包括不可旋轉(zhuǎn)的外鞘和其內(nèi)可旋轉(zhuǎn)的光纖，光纖的頂端裝有微透鏡，末端15mm不透X光，通過儀器的探頭接口部件完成光纖的自動(dòng)回撤操作。目前臨床上常用的OCT（LightLab Imaging，LLI）導(dǎo)管系統(tǒng)由兩部分組成：球囊輸送導(dǎo)管和成像系統(tǒng)。因此，OCT可提供接近于組織學(xué)檢查的超高分辨率的圖像。通常認(rèn)為，目前臨床上所用的OCT的軸向分辨率為1015um。脂肪組織和肌肉組織的光后反射指數(shù)明顯不同，OCT也可鑒別脂肪組織和含水的組織，與超聲相比，鈣化組織對(duì)紅外光的反射較弱，因此OCT可以顯像鈣化組織和鈣化后病變后方的結(jié)構(gòu)。即可得到二維圖像。在干涉儀中，從采樣部分得的光和參照光相結(jié)合，發(fā)生的干涉模式反映了采樣部分的物理學(xué)特性。球囊破裂偶可引起血管穿孔，操作不當(dāng)可以起氣栓。1．急性冠脈綜合征中區(qū)分不同類型的血栓；2．指導(dǎo)靜脈橋血管的介入治療；3．介入治療效果的評(píng)價(jià)和預(yù)后與預(yù)測(cè)；4．支架表面內(nèi)皮化的評(píng)價(jià)；（三）血管鏡的局限性和安全性 不能提供血流和血管管腔截面的定量資料，不能用于顯像主動(dòng)脈——冠狀動(dòng)脈開口處的病變和前降支回旋支近端的病變（由于堵塞左主干的血流即使是暫時(shí)的也是不安全的）。（二）限額管鏡的臨床應(yīng)用血管鏡只能提供管腔表面的形態(tài)學(xué)資料，并不能觀察到管壁內(nèi)部的病變的深部結(jié)構(gòu)，也不能進(jìn)行病變狹窄程度的定量分析。在檢查過程中，輕輕充盈血管鏡上的球囊而堵塞近端的冠狀動(dòng)脈，同時(shí)通過高壓注射器注射溫生理鹽水或林格氏液，就可以得到無血的視野。其能通過8F的導(dǎo)引導(dǎo)管，與血管成形術(shù)相比，冠脈內(nèi)鏡導(dǎo)絲較硬，對(duì)導(dǎo)引導(dǎo)管和導(dǎo)絲的支撐力要求較高。（七）基于IVUS的顯像新技術(shù)1．機(jī)械性張力評(píng)估 IVUS彈性圖可以測(cè)定血管壁的機(jī)械張力特性，是對(duì)射頻信號(hào)分析的擴(kuò)展。IVUS不能可靠地識(shí)別血栓，可靠性不如血管鏡。（六）血管內(nèi)超聲的局限性 IVUS對(duì)圖像的判斷依賴于相鄰組織間聲阻抗的差別，圖像的重建基于來自于組織的聲反射，而不是真正的