【正文】 一、精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一種病因。神經(jīng)癥特點參考許又新《神經(jīng)癥》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008 年）一書，其他精神障礙特點均參考ICD10。第四節(jié) 常見精神障礙《國際疾病分類》第十次修訂本（ICD10）將精神和行為障礙分為以下幾類：器質(zhì)性精神障礙使用精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙心境障礙神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的以及軀體形式障礙與生理紊亂和軀體因素有關(guān)的行為綜合征成人人格和行為障礙26精神發(fā)育遲滯心理發(fā)育障礙通常起病于童年與青少年期的行為和情緒障礙未特指的精神障礙?；颊咔宄刂溃约鹤鲞@些動作完全沒有必要，并努力設(shè)法擺脫，但徒勞無益，為此患者感到非常痛苦。（十）強(qiáng)迫動作（pulsion） 是一種違反本人意愿，反復(fù)出現(xiàn)的動作。例如，做怪相、扮鬼臉等。見于精神分裂癥青春型。（八）意向倒錯（parabulia） 指患者的意向活動與一般常情相違背，導(dǎo)致患者的行為活動無法為他人所理解。緊張性木僵和緊張性興奮單獨或交替出現(xiàn)，就構(gòu)成緊張癥性綜合征的全部內(nèi)容。以木僵為主要臨床表現(xiàn)。多見于精神分裂癥緊張型。見于精神分裂癥緊張型。（五）被動性服從（passive obedience） 患者被動地服從醫(yī)生或其他人的25命令和要求，即使是完成別人所要求的動作對他不利，會使他難受，患者也絕對服從。（四）緘默（mutest） 患者緘默不語，也不回答問題，但有時可以用手勢或點頭、搖頭示意，或通過寫字與別人進(jìn)行交流。如果將患者的頭部抬高，做出好似枕著枕頭的姿勢，患者也可以很長時間內(nèi)保持不動，稱之為空氣枕頭。多見于精神分裂癥緊張型。例如，要求患者張嘴時，患者反而把嘴閉得更緊。除緊張性木僵外，臨床上還可見到抑郁癥的抑郁性木僵，心因性精神障礙的心因性木僵，以及腦器質(zhì)性精神障礙的器質(zhì)性木僵，這四種情況雖然都表現(xiàn)為木僵狀態(tài)，但病因、治療、預(yù)后各不相同，應(yīng)該重視加以鑒別。如果患者的言語活動和動作行為明顯減少，但是還沒有達(dá)到完全消失的地步，則稱之為亞木僵狀態(tài)。五、精神運動性抑制（psychomotor inhibition）（一）木僵（stupor） 指患者不言不語、不吃不喝、不動，言語活動和動作行為處于完全的抑制狀態(tài)，大小便潴留?；颊叩膭幼麟s亂無章，動機(jī)和目的性不明確，使人難以理解。多見于情緒性精神障礙躁狂發(fā)作。協(xié)調(diào)性精神運動性興奮時，患者動作和行為的增加與思維、情緒活動協(xié)調(diào)一致，并且和環(huán)境協(xié)調(diào)一致。但是這兩類患者的內(nèi)心情緒體驗不同，疾病診斷有別，治療方案各異，應(yīng)加以分辨才是。另一種情況是意志減退，可見于上文所敘述的程度較輕的意志缺乏，即意志低下患者?；蚴怯捎谟淇旄腥笔?，對周圍的一切興趣索然，覺得干什么都沒有意思，以至意志消沉，使患者的學(xué)習(xí)、工作或家務(wù)勞動成績受到明顯的影響。三、意志減退（hypobulia） 指患者的意志活動減少。嚴(yán)重時患者甚至連自衛(wèi)、攝食及性的本能都喪失。而有被害妄想的患者受妄想的支配，不斷地調(diào)查了解，尋找所謂的證據(jù)或到處控告等等。第三單元 意志行為障礙一、意志增強(qiáng)（hyperdulia） 意志活動的增多，不同的精神障礙表現(xiàn)不盡相同?；颊呓?jīng)常面帶單調(diào)并且刻板的笑容，連他自己都說不清高興的原因，因此給人以呆傻、愚蠢的感覺。這是在腦器質(zhì)性精神障礙時較為常見的一種精神癥狀。（三）強(qiáng)制性哭笑（spontaneous crying and laughter） 患者在沒有任何外界因素的影響下，突然出現(xiàn)不能控制的、沒有絲毫感染力的面部表情。常見于腦器質(zhì)性精神障礙，例如腦動脈硬化性精神障礙。常見于腦動脈硬化性精神障礙，也可見于神經(jīng)癥的神經(jīng)衰弱等功能性精神障礙。多見于精神分裂癥?；蚴腔颊叩那榫w反應(yīng)與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)。（三）情緒倒錯（parathymia） 患者的情緒反應(yīng)與現(xiàn)實刺激的性質(zhì)不相稱?；颊邔χ車氖虑槟魂P(guān)心，表情呆板，內(nèi)心體驗缺乏。情緒遲鈍不僅僅指正常情緒反應(yīng)量的減少，更具特征性的是患者的一些高級的、人類所特有的、很精細(xì)的情感（例如勞動感、榮譽(yù)感、責(zé)任感、義務(wù)感等等）逐漸受損，但是還沒有達(dá)到完全喪失的程度，見于精神分裂癥早期以及腦器質(zhì)性精神障礙。例如，某早年喪父的女患者，多年來母女相依為命，情意深重。換言之，慢性焦慮癥病人可有繼發(fā)性抑郁癥，慢性抑郁癥病人可有繼發(fā)性焦慮癥。②二者是對致病因素的同一反應(yīng)，而特征性癥狀是人格的病理塑形作用的結(jié)果?？偲饋碚f，焦慮與抑郁的關(guān)系，現(xiàn)在還不完全清楚。 等(1974)也有類似結(jié)果的報告。 等 (1974) 用包含 58 個項目的癥狀清單作為問卷請病人填寫，調(diào)查了大量門診女病人。鑒別時完全不必考慮以何者為主而定診斷。在等級制診斷系統(tǒng)中，22抑郁癥是較高等級，焦慮癥是較低等級。在這個學(xué)習(xí)過程中，排除各種理論 ( 尤其是精神分析理論 ) 的干擾，是必要的。退一步說，即使這個假設(shè)已經(jīng)被證明，身體癥狀也還是不能成為某種確定的精神障礙的 診斷根據(jù)，因為無法斷定身體癥狀究竟是焦慮的軀體化，還是抑郁的軀體化，還是什么其他心理的東西的軀體化。必須堅持的原則是，沒有精神癥狀就不能診斷為任何一種精神障礙；不論有多少軀體癥狀也不能構(gòu)成精神障礙的診斷根據(jù)。西方很多精神科醫(yī)生在找不到軀體癥狀有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)時，傾向于把這種軀體癥狀視為焦慮或抑郁的軀體化，也就下焦慮癥或抑郁癥的診斷。一種用法是，軀體化是廣義的轉(zhuǎn)換之一種形式。精神分析學(xué)說認(rèn)為，心理的東西本身可以變成身體癥狀，這一過程稱 為軀體化。反之，興奮不安和恐懼的內(nèi)心體驗，單純身體表現(xiàn)也不能視為焦慮。如出汗、口 干、嗓子發(fā)堵、胸悶氣短、呼吸困難、豎毛、心悸、臉上發(fā)紅發(fā)白、惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身尤其是兩腿無力感等。坐立不安，來回走動，甚至奔跑喊叫，也可表現(xiàn)為不自主的震顫或發(fā)抖。焦慮癥狀包括三方面 :(1) 與處境不相稱的痛苦情緒體驗，典型形式為沒有確 定的客觀對象和具體而固定的觀念內(nèi)容的提心吊膽和恐懼， 文獻(xiàn)中常稱為漂浮焦慮(freefloating anxiety) 或無名焦慮。上述的癥狀學(xué)描述是卓越的。(4) 實際上并沒有任何威脅和危險，或者，用合理的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，誘發(fā)焦慮的事件與焦慮的嚴(yán)重程度不相稱。(2) 這種情緒是不快的和痛苦的，可以有一種死在眉睫或馬上就要虛脫昏倒的感覺。3. 道德性焦慮,危險來自超我，被體驗為恥感和罪感。 ②繼21發(fā)的客體性焦慮，這不是客體的出現(xiàn)或再現(xiàn)所引起，而是它出現(xiàn)的可能性引起的焦慮。這標(biāo)志著近一個世紀(jì)以來大規(guī)模研究焦慮的開端。 之強(qiáng)調(diào)本能和焦慮，從歷史源頭說來，跟Kierkegaard的關(guān)系是明顯的。他說過，“人生最大的不幸是，將來還會是，一個人不知道自己的痛苦究竟是心靈的疾病還是罪惡”。 Kierkegaard 是一位富于宗教情緒的人，人生態(tài)度極為嚴(yán)肅。這種嚴(yán)重的焦慮同時卻是創(chuàng)造性的。他關(guān)于焦慮的專著有好幾本，幾乎完全是他 本人焦慮的哲學(xué)反思。年輕時的Kierkegaard火熱地愛著他的戀人，以致跟她締結(jié)婚約。丹麥哲學(xué)家（1813－1855）就是一個很好的例予。吃飯是必要的，但如果吃得太多，就會肚子痛。確實，焦慮是對生活持冷漠態(tài)度的對抗劑，是自我滿足而停滯不前的預(yù)防針，它促進(jìn)個人的社會化和對文化的認(rèn)同，推動著人格的發(fā)展。但是，仔細(xì)一想，德國精神病學(xué)家Gebsattel(1938，轉(zhuǎn)引自 Jaspers 1963) 的話確實很有道理 : 沒有焦慮的生活和沒有恐懼的生活一樣，并不是我們真正需要的。讓我們從一個最簡單的實際問題出發(fā)。但是，這樣做并不是一切問題都解決了。誠然，我們可以象 (1967)那樣，把焦慮看作一個精神癥狀或精神障礙理狀態(tài)，加以癥狀學(xué)的描述。多見于恐怖癥。（四）恐怖（phobia）患者遇到特定的境遇（例如參加集會）或某一特定事物（例如看到家犬或剪刀等尖銳的物品時），隨即產(chǎn)生一種緊張害怕的心情，明知沒有必要，但卻無法擺脫。驚恐發(fā)作一般持續(xù)幾分鐘到半小時左右。常常伴有憋氣、心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。如果思維遲緩、情緒低落、動作減少同時存在，則構(gòu)成抑郁狀態(tài)，多見于心境障礙抑郁發(fā)作，也可見于器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙，例如腦卒中后抑郁等。有時表現(xiàn)長吁短嘆?；颊咦晕腋杏X比實際情況要差，自我評價過低?；颊咦兊孟矚g安靜獨處，原因是患者由于思維遲緩對社會交往變得顧慮重重。（二）情緒低落（depression） 患者經(jīng)常面帶愁容表情痛苦悲傷。情緒高漲時患者的動作行為有感染力，經(jīng)常能引起周圍人的共鳴。有時患者自負(fù)自信，流于夸大，可有夸大妄想。同時，自我評價過高。因而精力充沛，內(nèi)心充滿幸福感，睡眠減少，愛管閑事。由此可知，自知力是精神科用來判斷患者是否有精神障礙，精神障礙的嚴(yán)重程度，以及療效的重要指征之一。精神障礙患者隨著病情進(jìn)展，往往喪失了對精神病態(tài)的認(rèn)識和批判能力，否認(rèn)自己有精神障礙，甚至拒絕治療，對此，醫(yī)學(xué)上稱之為自知力完全喪失或無自知力。四、自知力障礙自知力（insight） 是指患者對其自身精神病態(tài)的認(rèn)識和批判能力。臨床上絕大多數(shù)的癡呆是腦器質(zhì)性的，但須19與少見的、大腦組織結(jié)構(gòu)無任何器質(zhì)性損害的、由心理應(yīng)激（精神創(chuàng)傷）引起的假性癡呆（pseudo dementia）進(jìn)行鑒別。（2）癡呆癡呆（dementia） 是一種綜合征（癥候群），是意識清楚情況下后天獲得的記憶、智能的明顯受損。（1）精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯（mental retardation） 是指先天或圍生期或在生長發(fā)育成熟以前，由于多種致病因素的影響，使大腦發(fā)育不良或發(fā)育受阻，以致智能發(fā)育停留在某一階段，不能隨著年齡增長而增長，其智能明顯低于正常的同齡人?？傊悄苁且粋€復(fù)雜的、綜合的精神活動。需要指出的是，當(dāng)患者同時出現(xiàn)記憶減退（特別是近記憶力減退）、錯構(gòu)、虛構(gòu)以及定向力發(fā)生障礙時則稱之為柯薩可夫綜合征（Korsakov’s syndrome），又稱遺忘綜合征，多見于慢性酒中毒性精神障礙以及其他腦器質(zhì)性精神障礙。由于有虛構(gòu)癥狀的患者常常有嚴(yán)重的記憶障礙，因而記不住曾經(jīng)說過的、屬于虛構(gòu)的內(nèi)容，其虛構(gòu)的內(nèi)容常常變化，并且很容易受暗示的影響。(5)虛構(gòu)（confabulation） 患者在回憶中將過去事實上從未發(fā)生過的事情，說成是確有其事。(4) 錯構(gòu)（paramecia） 是記憶的錯誤，對過去曾經(jīng)歷過的事情，在發(fā)生的時間、地點、情節(jié)上出現(xiàn)錯誤的回憶，并堅信不移。患者對當(dāng)天外傷前18能清晰回憶的最近一件事是家人曾提醒他，出家門后騎自行車要一路小心（順行性及逆行性遺忘）?；颊邔Ρ凰屯t(yī)院的前后經(jīng)過不能回憶，即對腦震蕩史絲毫不知。典型的逆行性遺忘對腦外傷性精神障礙的診斷有參考價值。逆行性遺忘（retrograde amnesia）指患者忘掉受傷前一段時間的經(jīng)歷。順行性遺忘（anterograde amnesia）指患者不能回憶疾病發(fā)生以后一段時間內(nèi)所經(jīng)歷的事情。主要見于腦器質(zhì)性精神障礙。腦器質(zhì)性損害患者最早出現(xiàn)的是近記憶力的減退，患者記不住最近幾天，甚至當(dāng)天的進(jìn)食情況，或記不住近幾天誰曾前來看望等等。見于情緒性精神障礙躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作，也可見于偏執(zhí)狀態(tài)。（2）注意狹窄（narrowing of attention）：患者的注意范圍顯著縮小，主動注意減弱，當(dāng)注意集中于某一事物時，不能再注意與之有關(guān)的其他事物，見于有意識障礙時，也可見于激情狀態(tài)、專注狀態(tài)和智能障礙患者。臨床上常見的注意障礙（disturbance of attention）：（1）注意減弱：患者主動和被動注意的興奮性減弱，以至注意容易疲勞，注意力不容易集中，從而記憶力也受到不好的影響。三、注意、記憶與智能障礙注意障礙17注意不是一種獨立的心理過程，感知覺、思維、記憶、智能活動等等之所以能夠正常進(jìn)行，均需要注意的參與，因此注意是一切心理活動共有的屬性。只是由于患者的這種觀念帶有強(qiáng)烈的感情色彩，因而患者才堅持這種觀念不能自拔，并且明顯地影響到患者的行為。超價觀念超價觀念（overvalued idea） 是一種在意識中占主導(dǎo)地位的錯誤觀念。強(qiáng)迫觀念多見于強(qiáng)迫癥。強(qiáng)迫觀念常伴有強(qiáng)迫動作。但事實上常常是違背患者的意愿，想擺脫，又?jǐn)[脫不了，患者為此而苦惱。強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫觀念（obsessive idea） 又稱強(qiáng)迫性思維，是指某一種觀念或概念，反復(fù)地出現(xiàn)在患者的腦海中。（2）繼發(fā)性妄想 是指以錯覺、幻覺、情緒高漲或低落等精神異常為基礎(chǔ)所產(chǎn)生的妄想，或者在某些妄想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生另一種妄想。如果這種妄想心境未能得到及時的治療，常常進(jìn)一步發(fā)展為被害妄想。妄想心境是指患者對他所熟悉的環(huán)境突然感到氣氛不對，周圍環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了某種對他不利的變化，使得患者有某種不祥的預(yù)感。例如，患者和同事們一同外出，大家都看到了前面馬路上有一條家犬，患者當(dāng)即說：“我要被提拔了，調(diào)令很快就會送到我們單位。除突發(fā)性妄想外，還有兩種原發(fā)性妄想的表現(xiàn)形式。按照妄想的起源以及妄想與其他精神癥狀的關(guān)系，可以將妄想分為原發(fā)性妄想（primary delusion）和繼發(fā)性妄想（secondary delusion）兩大類：16（1）原發(fā)性妄想 是突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷和當(dāng)前處境無關(guān)，也不是起源于其他精神異常的一種病態(tài)信念。除上述常見的妄想外，根據(jù)妄想內(nèi)容的不同，還可以分出很多其他種類的妄想，如被竊妄想、變獸妄想、非血統(tǒng)妄想等。例如，一位度完蜜月后剛上班不久的女性患者，對近幾天來單位同事間多次談?wù)撚嘘P(guān)“掏耳朵”（去除耵聹）的事情耿耿于懷，認(rèn)為這些談話都是針對自己的，是在譏笑自己蜜月里曾經(jīng)主