完全病歷模板pdf(參考版)
2024-08-16 05:20本頁面
【正文】 實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果?，F(xiàn)病史重點(diǎn)內(nèi)容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關(guān)的陰性癥狀)與現(xiàn)病史及診斷有關(guān)的個(gè)人史，既往史及家庭史。摘要(300 字)姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。神經(jīng)系統(tǒng)：神志、精神狀態(tài)、面部表情、反應(yīng)靈敏度、肢體活動(dòng)能力和四肢肌張力。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。叩診：叩診音性質(zhì)，有無移動(dòng)性濁音。腹部視診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律(有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn))、有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。叩診：3 歲以下免扣，37 歲扣心臟左界(心尖)、右界(肝界上一肋間)，7 歲以上同成人右（cm） 肋間 左（cm）IIIIIIVV鎖骨中線距前中線 cm。心臟視診：心前區(qū)有無隆起，心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度。叩診：叩診音性質(zhì)，是否對稱。肺視診：有無軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度。頸部：有無頸強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置是否居中，甲狀腺是否腫大。牙齒數(shù)及齲齒數(shù)。鼻：有無鼻翼煽動(dòng)，鼻中隔是否有偏曲，鼻竇區(qū)是否有壓痛。眼：注意眼瞼有無浮腫、下垂、紅腫，結(jié)合膜有無充血、有無干燥征，鞏膜有無黃疸，角膜有無混濁、潰瘍，瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應(yīng)是否存在。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無粘連、瘺管、疤痕。體格檢查體溫： ℃，脈搏 次/分，呼吸 次/分，
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