廣東登革熱防控工作指引(參考版)
2024-08-14 04:17本頁面
【正文】 調查者： □ （病例編號填寫說明：年號（兩位數(shù)）、流水號（后邊三位）） 調查日期：______年___月___日 調查地點： （7）竹樁 （8）假山（9）盆景 （10）其它________ 陽性容器數(shù)：__________個 積水容器數(shù)：__________個 □ 4. 有無家庭其他成員出現(xiàn)過類似癥狀：（1）有 （2）無 （3） 不詳 □ □ □ □ □ □ □ □□ 3. 病家及院內人口： □□□□/□□/□□ 2. 發(fā)病后到過何處：____________________；停留時間：________天 □□ 返回時間：____年____月____日 天 （1）是 （2）否 （1）是 （2）否 □ 2. 既往是否患過登革熱或“乙腦”： □ 六、既往史 1. 過去身體是否健康： □ 3. 病例分類：（1）疑似病例 （2）臨床診斷病例 （3）實驗室診斷病例 □ 2. 病例類別：（1）輸入性病例 （2）本地病例 （3）不明感染原因病例 IgG 檢測方法 □ 四、血清學及病原學檢測結果（未做者請注明為“未做”） 項目 □ 37. 尿常規(guī)： （1）正常 （2）異常 （3）未做此項檢查 □ 35. 凝血時間：（1）正常 （2）延長 （3）縮短 （4）未做此項檢查 （5）不詳 □ 33. 紅細胞壓積： □ 32. 血小板減少：（1）有 □ 31. 淋巴細胞（％）： □ 28. 束臂試驗: （2）無 □ 26. 脾大：（1）有 （2）無 □ 24. 休克：（1）有 （2）無 □ 22. 煩躁：（1）有 （2）無 □ 21. 皮疹：（1）有 如有，則出血點為：①散在 ②條/線狀 ③簇狀 ④其它_________ □ □ 19. 黃疸： （2）無 □ 18. 眼瞼浮腫：（1）有 （2）無 □ 17. 結膜充血：（1）有 （2）無 □ 15. 血尿： （1）有 （2）無 （1）有 □ 13. 嘔血： □ 11. 鼻衄： （2）無 □ 10. 結膜出血：（1）有 （2）無 （1）有 □ 8. 關節(jié)痛：（1）有 （2）無 （1）有 □ 6. 眶后痛：（1）有 （2）無 □ 4. 頭痛： □ 如有，則熱型為：①雙峰熱 ②稽留熱 ③馳張熱 ④其他 （2）無 □ 3. 發(fā)熱： （1）有 （2）無 （2）否 （3） 死亡（日期：_______年____月____日） □ 12. 轉歸：（1）痊愈 □□□□/□□/□□ 10. 出院診斷： 臨床診斷日期：_______年______月_______日 □ （1）登革熱疑似病例 （2）臨床診斷病例 （3）實驗室確診病例 （4）其他 □□□□/□□/□□ 8. 入院診斷： □□□□/□□/□□ 7. 出院日期：_______年______月_______日 □□□□□□ 6. 住院日期：_______年______月_______日 □□□□/□□/□□ 3. 發(fā)病地點：_________________________________________ 4. 住院醫(yī)院：____________________ 5. 住院號：_____________________ □□□□/□□/□□ 2. 就診日期：_______年______月_______日 □ （1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員 （7）商業(yè)服務（8）醫(yī)務人員（9）工人（10）民工（11）農民（12）牧民 （13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務待業(yè)（17）其他 6．所在單位：___________________________________；聯(lián)系電話：_________________ 7．家庭住址：____?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）____縣（市區(qū)）____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/居委會）____村（街道） 二、發(fā)病情況 1. 發(fā)病日期：_______年______月______
試題試卷相關推薦
鄂ICP備17016276號-1