【正文】 但在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，因?yàn)橹虏∥⑸锊皇苋梭w衰老的影響，一般不必調(diào)整劑量。對(duì)一些特殊用法的藥物如外用藥氣霧劑、胰島素筆芯注射劑等，第一次使用的患者，須掌握正確的使用方法，治療效果才不會(huì)受到影響。②藥物的服用時(shí)間(如飯前、飯后服等)須根據(jù)具體藥物而定，如阿奇霉素應(yīng)在飯前l(fā)h或飯后2h服用，質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)則應(yīng)早晨一次服用。但在服用含鈣劑量高的制劑鈣爾奇D，則以每晚睡前服用為宜，因?yàn)槿梭w血鈣水平在后半夜及清晨最低。過(guò)敏性鼻炎在起床時(shí)比中午重，須晚上服用。根據(jù)腎上腺皮質(zhì)激素分泌有明顯的晝夜節(jié)律，清晨分泌高，午夜最低，故主張服用潑尼松的時(shí)間為早晨一次服用的激素頓服療法，不但療效佳，而且使服用激素而產(chǎn)生的副作用降到最低點(diǎn)。勞力型心絞痛及其他缺血性心臟病在醒后4h內(nèi)最為多見，可清晨覺醒后服用。因此，降壓藥替米沙坦主張清晨覺醒后一次服用2片效果好，如果還沒達(dá)到預(yù)期效果，可在下午2時(shí)左右加服1片，這樣可以更好地控制血壓，同時(shí)，也防止夜間服藥使血壓過(guò)低。①時(shí)辰藥理學(xué)研究表明不同的藥物其最佳給藥時(shí)間是不同的。 臨床藥學(xué)發(fā)展的需要新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)工作者的工作職能由保證藥品供應(yīng)，管理為主轉(zhuǎn)移到監(jiān)督、執(zhí)行和保障患者用藥安全有效、經(jīng)濟(jì)合理、提高其生命質(zhì)量上來(lái)，藥學(xué)服務(wù)和用藥咨詢工作的開展將成為臨床藥學(xué)的重要組成部分。對(duì)不合理處方，藥師有義務(wù)替患者聯(lián)系出診醫(yī)生，以減少患者來(lái)回奔走。 臨床醫(yī)護(hù)工作者的需要醫(yī)護(hù)人員大多根據(jù)臨床使用和需求進(jìn)行咨詢，內(nèi)容具有一定的專業(yè)性。另外，有些藥品說(shuō)明書專業(yè)性太強(qiáng)，部分患者不易理解，如2mg／片，4～8mg／d；有些藥品說(shuō)明書不盡規(guī)范，部分廠家對(duì)其中的不良反應(yīng)有意圖回避或含糊其詞，說(shuō)明書起到的指導(dǎo)作用甚微。1 開展用藥咨詢服務(wù)的必要性 患者的需要隨著人們生活水平與文化水平的不斷提高，自我保健意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)就醫(yī)和用藥方面的需求越來(lái)越高，不僅對(duì)自己的病情、病因要深入了解，而且對(duì)所用藥物也仔細(xì)研究，不再被動(dòng)接受治療，提出的問(wèn)題也是多方面的。開展用藥咨詢服務(wù)是為了保證患者用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)，同時(shí)，也對(duì)降低藥源性疾病、減少醫(yī)療糾紛、樹立醫(yī)院藥師形象等都有重要意義。醫(yī)院藥學(xué)作為醫(yī)院的重要組成部分，在為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的過(guò)程中積極探索“走出藥房，走向臨床，貼近患者”之路，不斷開拓藥學(xué)服務(wù)的領(lǐng)域，擴(kuò)大藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵。做好藥房窗口的發(fā)藥交待，可以大量減少不合理用藥現(xiàn)象，減少藥療事故的發(fā)生，對(duì)病人疾病的治療起到積極的作用，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)患兩者的高度重視。因此藥學(xué)人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)自己崗位的重要性，努力學(xué)好業(yè)務(wù)知識(shí)，確保患者用藥安全，有效。現(xiàn)在的醫(yī)院藥學(xué)工作模式已由傳統(tǒng)的“保證藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)模式，由被動(dòng)式服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)式服務(wù)。有些老年患者，有可能聽力不便，記憶力差或反應(yīng)遲緩，藥師一定要耐心對(duì)待，詳細(xì)說(shuō)明，反復(fù)強(qiáng)調(diào)。要快速填寫用藥標(biāo)簽到相應(yīng)藥品包裝上，清楚表達(dá)用法用量，然后給予準(zhǔn)確交待。三、視病人的需求，對(duì)待不同的病人急病人所急，是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，為了縮短病人排隊(duì)等候時(shí)間，藥師在做好“四查十對(duì)”快速、準(zhǔn)確地調(diào)配藥品的同時(shí)，又要為病人詳細(xì)交待藥品的服用方法，就要靈活對(duì)待每一個(gè)不同的病人，根據(jù)病人的具體情況，具體對(duì)待。，以防胎兒致畸。這種特殊的片劑不能咀嚼或弄碎分次服，否則會(huì)破壞劑型的功能降低其藥效。曾經(jīng)有過(guò)青霉素過(guò)敏史的患者在使用口服青霉素類藥物或青霉素過(guò)敏者應(yīng)用頭孢類藥物時(shí)都應(yīng)先皮試，避免藥物不良反應(yīng)帶來(lái)的危害，提高藥物安全性。所以調(diào)配此類藥物時(shí)應(yīng)特別交待患者需要將其放置冰箱內(nèi)冷藏。　如雙歧桿菌乳桿菌四聯(lián)活菌片，高溫也不利于細(xì)菌體的存活，所以在配發(fā)此類藥物時(shí)需要特別關(guān)照患者，應(yīng)用低于40℃的水或牛奶沖服。 如內(nèi)服的美林，外用的爐苷石洗劑，應(yīng)在配方發(fā)藥時(shí)交待患者“用前搖勻”，使有效成分發(fā)揮最大療效。 5. 向患者說(shuō)明使用注意事項(xiàng)藥劑人員往往對(duì)藥物的注意事項(xiàng)不夠重視，很少交待清楚。這些藥物不同的給藥方式需要在發(fā)藥時(shí)特別交待清楚，從而幫助患者正確用藥。如不交待清楚，就可能加重藥物不良反應(yīng)及影響藥物療效；再如可產(chǎn)生螯合作用的藥物配伍(制酸藥鋁碳酸鎂與氟喹諾酮類、奧美拉唑)也不能同時(shí)服用。有些藥物應(yīng)在飯前單獨(dú)服用，如蒙脫石散，屬于吸附劑，如飯后服用或與其他藥物同服時(shí)會(huì)降低自身療效，也會(huì)影響其他藥物發(fā)揮作用；多潘立同為胃動(dòng)力及止吐藥，空腹口服吸收迅速，30min～60min可達(dá)峰止血藥濃度，應(yīng)在飯前15min～30min服用，若在飯后服用，吸收會(huì)有所延遲；枸櫞酸鉍鉀為胃黏膜保護(hù)劑，飯前30min服用會(huì)減少食物對(duì)胃黏膜的刺激；進(jìn)食可影響阿奇霉素的吸收，故需在飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)口服；調(diào)節(jié)血脂藥、質(zhì)子泵抑制劑、口服降糖藥等藥物的服用時(shí)間要掌握準(zhǔn)確，如奧美拉唑在睡前服用效果好，因晚間胃酸分秘最旺盛，此類藥物通過(guò)抑制胃酸分秘，治療胃酸、胃痛及黏膜的修復(fù)；又如阿卡波糖（第一口飯后立即服用）即餐中服用；還有甲硝唑片等藥物對(duì)胃腸有較大刺激性，病人空腹給藥，胃腸不能耐受，也告知在餐中或餐后給藥；抗生素類藥物要保持一定的血藥濃度，必須間隔分次給藥，間隔時(shí)間要均勻，才能使藥物在體內(nèi)達(dá)到最佳的血藥濃度，而不至于造成血藥濃度過(guò)低不能保證療效，或者血藥濃度過(guò)高而蓄積引起毒性反應(yīng)?；颊唛L(zhǎng)期服用某些藥物的，如心血管類、精神類藥，不能因其知道服用劑量而忽略，可能醫(yī)生根據(jù)病情變化而改變服用劑量，如還按原來(lái)劑量服用，就可能出現(xiàn)毒副作用或病情得不到控制。大多數(shù)患者是非專業(yè)人士，對(duì)于醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)有一定的局限性，因此藥師配方發(fā)藥時(shí)，對(duì)于劑量的交待應(yīng)盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，如藥物規(guī)格計(jì)量單位：克、毫克、毫升。具體在門診發(fā)藥過(guò)程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：一、提高專業(yè)技能，滿足病人服務(wù)需要1. 向患者說(shuō)明準(zhǔn)確的用藥劑量用藥劑量不講或交待不清，患者就不能正確掌握用藥劑量。因此，我們要時(shí)刻注重分析不同類型患者的用藥心理，有的放矢地做好咨詢工作。對(duì)在門診就醫(yī)患者的用藥指導(dǎo)，也是臨床藥學(xué)不可忽視的一個(gè)重要方面。醫(yī)院藥學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的綜合學(xué)科，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)的工作模式由傳統(tǒng)供應(yīng)服務(wù)型轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)、職能、社會(huì)藥學(xué)模式。藥品處方監(jiān)管力度指標(biāo)對(duì)藥品處方合理性的影響最大，藥品處方與醫(yī)生利益關(guān)聯(lián)度對(duì)合理用藥有著直接的影響，因此各級(jí)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真貫徹實(shí)施，確保患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。4結(jié)語(yǔ)由于歷史的原因，無(wú)論在大醫(yī)院還是中小基層醫(yī)院，不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，大量藥源性疾病和不良反應(yīng)由此產(chǎn)生，不合理用藥已成為威脅患者健康的重要?dú)⑹?。文獻(xiàn)報(bào)道：廣州中醫(yī)藥大學(xué)中山附屬醫(yī)院從2003年實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)、定期公示以來(lái)，醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例大幅下降，2006 。藥房在點(diǎn)評(píng)處方時(shí)，針對(duì)具體處方藥品選擇提出具體意見，進(jìn)行討論，綜合判斷是否符合經(jīng)濟(jì)性原則。但對(duì)于經(jīng)濟(jì)性，即所謂的大處方，重復(fù)用藥，用貴藥等，經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)要掌握有實(shí)際困難，也是醫(yī)生與藥師經(jīng)常爭(zhēng)論的問(wèn)題。、合理性和經(jīng)濟(jì)性。，長(zhǎng)期以來(lái)藥房職責(zé)主要保證藥品供應(yīng)，調(diào)配處方，現(xiàn)在的處方點(diǎn)評(píng)工作是一項(xiàng)比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力的工作，也是沒有直接經(jīng)濟(jì)效益的工作，基層醫(yī)院藥房工作人員平時(shí)工作量就比較大，收入又低，醫(yī)院管理方面應(yīng)在人員和經(jīng)費(fèi)方面予以充分保障。許多地方也明確了處方點(diǎn)評(píng)的規(guī)定與要求，但畢竟是一項(xiàng)新工作，在實(shí)施過(guò)程中，還會(huì)遇到很多問(wèn)題，應(yīng)該引起足夠的重視。醫(yī)生只有信任助手，才會(huì)有更多精力處理診療方面的問(wèn)題，治療才會(huì)更準(zhǔn)確更安全有效。醫(yī)生和藥師應(yīng)建立好良好互動(dòng)，形成良好討論氛圍，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。 加強(qiáng)人才培養(yǎng) 培養(yǎng)臨床藥師，讓基礎(chǔ)理論較好的藥師下臨床，跟醫(yī)生接觸患者，整理藥歷，從中發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，把事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變成藥師在治療疾病整個(gè)過(guò)程中根據(jù)疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)對(duì)用藥方案提出指導(dǎo)意見，和醫(yī)生共同制定和執(zhí)行新的治療計(jì)劃，提高臨床干預(yù)能力。 提高專業(yè)素質(zhì) 首先要提高所有藥學(xué)人員的專業(yè)素質(zhì)，定期組織所有人員進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)每個(gè)藥師都提出不同的努力方向，從基礎(chǔ)理論進(jìn)行提高。由于傳統(tǒng)的藥師培養(yǎng)體制不足，確實(shí)存在藥師專業(yè)知識(shí)和臨床水平不高的問(wèn)題，特別是臨床疾病診療方面的知識(shí)十分匱乏。 新時(shí)代的藥師已不再僅僅是藥品供應(yīng)者和調(diào)劑者，我們的工作正在從保障供應(yīng)型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。1 提高藥師素質(zhì)，加強(qiáng)臨床用藥指導(dǎo) 近30年來(lái)，與醫(yī)學(xué)發(fā)展相比，藥學(xué)學(xué)術(shù)界理論、技術(shù)、方法、應(yīng)用落后很多，由于經(jīng)濟(jì)杠桿的作用使得藥學(xué)界的聲譽(yù)一落千丈，臨床藥學(xué)、合理用藥出現(xiàn)了歷史的倒退。建立處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)于規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥水平，保護(hù)患者利益，都有十分重要的意義?；鶎俞t(yī)院貫徹處方點(diǎn)評(píng)制度的思考處方點(diǎn)評(píng)是臨床藥學(xué)重要內(nèi)容，指對(duì)醫(yī)生所開具的處方從規(guī)范性、合理性、 經(jīng)濟(jì)性方面進(jìn)行評(píng)價(jià)， 以評(píng)估用藥的科學(xué)性和費(fèi)用的合理性。 ，患者狀態(tài)適合口服且有口服劑型的，宜施以口服治療；重癥患者應(yīng)遵循序貫治療原則。單張?zhí)幏?，杜絕三聯(lián)抗菌藥物合用（霧化除外）。，遵循國(guó)家規(guī)定，選用適當(dāng)?shù)目咕幬镱A(yù)防手術(shù)感染。，應(yīng)用抗菌藥物，尤其是使用廣譜抗生素治療時(shí)，患者可能會(huì)發(fā)生二重感染（患者消化道、呼吸道，泌尿生殖系統(tǒng)會(huì)發(fā)生菌群生態(tài)失衡，導(dǎo)致另一種致病菌的感染），給治療帶來(lái)困難。 ，各醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照抗菌藥物非限制使用類、限制使用類和特殊使用類選用抗菌藥物。三、抗菌藥物處方規(guī)范 遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，合理選用、規(guī)范使用抗菌藥物。五是重復(fù)給藥：主要體現(xiàn)在作用機(jī)制或作用方式相同的抗菌藥物合用。三是用法用量不適宜：須進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，如破傷風(fēng)抗毒素注射液、大部分β內(nèi)酰胺類藥物未標(biāo)明皮試或繼續(xù)使用；用量較大。一是適應(yīng)證不適宜：藥品適應(yīng)證與診斷不符。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予重視。 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的疾病是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)的過(guò)程，處方中的藥物治療是根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的診斷做出的，因此在處方修改處簽名并注明修改日期，是保證處方的時(shí)效性。⑶藥品名稱用商品名或俗名，我院幾乎所有手寫處方的藥品名稱書寫不規(guī)范，如硝苯地平控釋片寫成拜新同，氯沙坦鉀片寫成科素亞，艾司唑侖片寫成舒樂安定，蠟樣芽孢桿菌活菌膠囊寫成源首，葡萄糖注射液寫成糖水或GS等，希望今后醫(yī)師盡量開電子處方，因電子處方藥品名稱已按規(guī)定錄入，手寫處方應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書上藥品通用名稱書寫。 書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的主要為年齡、診斷、藥品名稱和用法書寫不規(guī)范：⑴年齡只有數(shù)字，未寫單位，如寫為“78”；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的，寫為“0歲”。不合理處方有不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，以下分別加以說(shuō)明，以此達(dá)到規(guī)范處方的要求。二、規(guī)范處方要求依照衛(wèi)生局處方要求，特殊藥品處方合格率為100﹪，普通藥品處方合格率應(yīng)達(dá)到98﹪。并對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核：處方用藥與臨床診斷是否相符，過(guò)敏試驗(yàn)，用法用量，給藥途徑，是否潛在藥物作用和配伍禁忌。藥劑人員有權(quán)監(jiān)督臨床醫(yī)師用藥，藥師在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)檢查處方前記、正文、后記是否清晰，完整和合理性。為住院患者開具麻醉藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖橐蝗粘Ｓ昧?，鹽酸哌替啶處方為一次常用量。對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由“如病情需要，且已向患者交代注意事項(xiàng)”。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。 字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。　　 西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，但每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（輸液、注射、霧化溶媒不計(jì)）。開具電子處方，直接點(diǎn)擊藥品錄入名，手寫處方應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書上藥品通用名稱書寫，無(wú)特殊情況，應(yīng)開具電子處方。臨床診斷縮寫和簡(jiǎn)寫，應(yīng)按醫(yī)教科規(guī)定執(zhí)行。 處方應(yīng)將患者一般資料、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致，每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方格式包括前記、正文和后記?部分。第二類精神藥品處方為白色，處方右上角標(biāo)注“精二”，我院精二藥有艾司唑侖、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、地西泮、苯巴比妥和曲馬多。一、處方管理要求醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。目前，關(guān)于AR的研究還不夠全面，不夠系統(tǒng)，也存在很多爭(zhēng)議，結(jié)合中醫(yī)中藥，針對(duì)不同的群體進(jìn)行AR的產(chǎn)生機(jī)理及防治方面的研究是一條值得探索之路。在研究AR及防治AR時(shí)，應(yīng)在考慮其復(fù)雜性的基礎(chǔ)上，兼顧群體差別性，區(qū)別地辨證地對(duì)待這種現(xiàn)象，針對(duì)不同的群體制定不同的研究方案，為不同的個(gè)體制定更有效的治療策略，使個(gè)體化治療得到更高層次的體現(xiàn)。這樣也許可以更大程度地解決AR問(wèn)題，從而更有效地預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。正虛多為脾腎虧虛，脾腎不足，運(yùn)化失健，痰濁內(nèi)生，血行滯澀，化而為瘀，濁瘀郁久還可化毒，最終痰瘀濁毒阻于絡(luò)脈而致諸多疾病的發(fā)生。由于阿司匹林抵抗的存在，使心血管疾病不能有效地預(yù)防和控制而反復(fù)發(fā)作，且多病程較長(zhǎng)。另一方面，兩種抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)使嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性增高，且氯吡格雷等藥的價(jià)格較高，不適合長(zhǎng)期服用，因此，聯(lián)合應(yīng)用其他抗血小板藥物或替代用藥也不是一種理想的方法。3 AR的防治策略　　對(duì)于已出現(xiàn)AR的人群，可考慮聯(lián)合其他抗小板藥物或以其他藥物替代。但是，隨著阿司匹林抵抗的出現(xiàn)，我們必須認(rèn)識(shí)并注意以下幾個(gè)問(wèn)題：⑴血栓形成途徑復(fù)雜，單靠阿司匹林一種藥物預(yù)防所有與血栓形成相關(guān)的心腦血管疾病，本身就是不現(xiàn)實(shí)的。這些因素所導(dǎo)致的AR，可能都有其群體特征性的存在。在發(fā)生AR和對(duì)阿司匹林不甚敏感的人群中，年齡有增加的趨勢(shì)。吸煙患者中，AR的發(fā)生率明顯增高。復(fù)發(fā)中風(fēng)與只發(fā)生過(guò)單次中風(fēng)的患者相比，其由ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)明顯增強(qiáng)。如在疾病過(guò)程中，機(jī)體對(duì)藥物反應(yīng)性的影響，包括年齡、遺傳等因素。如有研究發(fā)現(xiàn)AR患者的血小板對(duì)腺苷二磷酸（adenosine diphosphate， ADP）極為敏感，并可被其激活，這可能是對(duì)AR的另一種解釋。另有研究發(fā)現(xiàn)，與普通的阿司匹林片相比，相同劑量的阿司匹林腸溶片生物利用度較低，這也可