董事及高級(jí)職員責(zé)任保險(xiǎn)單明細(xì)表(參考版)
2025-08-02 00:09本頁面
【正文】 投保公司董事長(zhǎng)或執(zhí)行董事簽字：投保公司蓋章： 日期: 17 / 17。申請(qǐng)的最高賠償限額 投保的董事或高級(jí)職員（列明） 1其他資料請(qǐng)與該投保申請(qǐng)書一起附以下材料：（1） 最近兩年已經(jīng)審計(jì)的年報(bào)（2） 最近兩年的中期報(bào)告（如有出具）1申明和簽名投保公司申明：本公司已如實(shí)、詳盡地填寫本投保申請(qǐng)書；本公司承諾在本投保申請(qǐng)書簽署后至保險(xiǎn)單正式簽發(fā)期間，上述所填內(nèi)容如有任何變化，將及時(shí)通知平安保險(xiǎn)公司。 是否存在已知道的下列事實(shí)或情況： A 被保險(xiǎn)個(gè)人有理由認(rèn)定該事實(shí)或情況可能引致所投保保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)下的索賠； B 該事實(shí)或情況已顯示出發(fā)生投保保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)下索賠的可能性是 □ 否 □如是，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)情況 雙方約定，如有這種事實(shí)或情況存在，任何因此引起的索賠不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。 6．以往保險(xiǎn)情況（1） 被保險(xiǎn)公司是否在投保類似保險(xiǎn)時(shí)被拒?；蛴蓄愃票ｋU(xiǎn)而被中途注銷？如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明 （2）目前，被保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)是否擁有董事及高級(jí)職員責(zé)任保險(xiǎn)？ 如無，請(qǐng)直接填寫第7項(xiàng)如有，請(qǐng)?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：保險(xiǎn)人： 賠償限額： 免賠額： 保險(xiǎn)期限: （3）被保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)或任何被保險(xiǎn)個(gè)人是否因發(fā)生屬于現(xiàn)有的或過去的董事及高級(jí)職員責(zé)任保險(xiǎn)單項(xiàng)下的針對(duì)被保險(xiǎn)個(gè)人的索賠或可能引起索賠的狀況而發(fā)出書面通知？是 □ 否 □如是，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)情況 （4）是否有董事及高級(jí)職員責(zé)任保險(xiǎn)單或其他類似保險(xiǎn)曾代表被保險(xiǎn)人支付過損失 是 □ 否 □如是，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)情況 （5）是否曾經(jīng)有或目前未決的針對(duì)以下人員履行職務(wù)時(shí)的索賠：A 被保險(xiǎn)公司的任一董事或高級(jí)職員，或B 擴(kuò)展承保了外兼董事責(zé)任的外兼董事是 □ 否 □如是，請(qǐng)?zhí)峁┰敿?xì)情況 以往索賠的記錄或已知悉可能引起索賠狀況的聲明 注意：如果您以前沒有投保過，或曾經(jīng)要求續(xù)保但未獲通過，請(qǐng)?zhí)顚懺擁?xiàng)?；拘畔ⅲ?） 被保險(xiǎn)公司 （2） 公司地址
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