【正文】 項目監(jiān)理機構___________________總/專業(yè)監(jiān)理工程師_________________日 期 施工試驗 報驗申請表工程名稱：中煤七十一處（礦建）北苑小區(qū)3；5樓 編號：致：蚌埠工程建設監(jiān)理公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了3；5樓室外回填土壤擊實試驗報告 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。），請予以審查和驗收。項目監(jiān)理機構___________________總/專業(yè)監(jiān)理工程師_________________日 期 編 號 有見證取樣送檢記錄工程名稱： 中煤七十一處(礦建)北苑小區(qū) 取樣地點： 現(xiàn) 場 取樣日期： 2006/11/3 取樣部位： 頂部、中部、底部 樣品名稱： 黃砂（Ⅱ區(qū)中砂） 取樣數(shù)量： 24Kg 見證記錄：分別從現(xiàn)場砂堆的頂部、中部、底部三個部位的八處抽取試樣，然后攪拌均勻，從中抽取24Kg作為送樣。使用部位：七十一處北苑小區(qū)3樓5樓地下室剪力墻代表數(shù)量: 400T產 地：淮北礦業(yè)集團水泥公司 批 號：SU0681 有見證取樣送檢印章：取樣人簽字：見證人簽字： 填制本記錄日期： 年 月 日 (礦建)北苑小區(qū)35樓 12 月份材料送檢計劃表 編號：序 號送 檢 項 目規(guī)格/強度等級送 檢 次 數(shù)備注1水 泥1次2黃 砂Ⅱ區(qū)中砂1次3碎 石5～㎜1次4砼 試 塊C25砼4次標養(yǎng)4次拆模C30砼5次標養(yǎng)5鋼 筋678技術負責人： 制表人： 2006 年 12 月 3日工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：中煤七十一處(礦建)北苑小區(qū)工程 35樓 編號：致：蚌埠工程建設監(jiān)理公司 (監(jiān)理單位)我方于 2006 年 12月10日進場的工程材料/構配件/設備數(shù)量如下(見附件)，現(xiàn)將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：35樓主體冬季施工用（），請予以審查和驗收。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第十一工程處 編 號 有見證取樣送檢記錄工程名稱： 中煤七十一處（礦建）北苑小區(qū) 取樣地點： 現(xiàn) 場 取樣日期： 2006/10/24 取樣部位： 鋼筋料中隨機抽取 樣品名稱： ф12 HRB400 取樣數(shù)量： 四根 見證記錄： 從現(xiàn)場鋼筋料中隨機抽取兩捆，然后分別從每捆中任意抽一根，截取二根做拉伸試樣、二根做彎曲試樣。附件：數(shù)量清單 質量證明文件 自檢結果 檢驗報告 承包單位（章）_______________項 目 經 理 _________________ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構___________________總/專業(yè)監(jiān)理工程師_________________日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號： 名 稱:燒結多孔磚備 注:規(guī) 格型 號24011590生 產 廠家(產 地)朱仙莊礦進場時間 2009年4月 30日進場數(shù)量 5萬塊證 明 文 件 及 份 數(shù) 1份使用部位朱仙莊礦中學宿舍樓主體取樣檢測情 況已按規(guī)定取樣送檢自檢記錄 磚進場時，進行了現(xiàn)場自檢：規(guī)格尺寸符合要求，顏色均勻，無明顯缺棱掉角等質量缺陷，并按要求堆放在預先準備的場地中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 編號：致：宿州恒安監(jiān)理公司 (監(jiān)理單位)我方于 2009 年4月30日進場的工程材料/構配件/設備數(shù)量如下(見附件)，現(xiàn)將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：朱仙莊礦中學宿舍樓主體（燒結多孔磚），請予以審查和驗收。附件：自檢結果 檢驗報告 承包單位（章）_______________項 目 經 理 _________________ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構___________________總/專業(yè)監(jiān)理工程師_________________日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號： 名 稱:燒結粘土磚備 注:規(guī) 格型 號24011553生 產 廠家(產 地)朱仙莊進場時間 2009年4月 27日進場數(shù)量 5萬塊證 明 文 件 及 份 數(shù) 1份使用部位朱仙莊礦中學宿舍樓基礎；中學食堂基礎；小學教學樓基礎取樣檢測情 況已按規(guī)定取樣送檢自檢記錄 磚進場時，進行了現(xiàn)場自檢：規(guī)格尺寸符合要求，顏色均勻，無明顯缺棱掉角等質量缺陷，并按要求堆放在預先準備的場地中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號：致：宿州恒安監(jiān)理公司 (監(jiān)理單位)我方于 2009 年4月27日進場的工程材料/構配件/設備數(shù)量如下(見附件)，現(xiàn)將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：朱仙莊礦中學宿舍樓基礎；中學食堂基礎；小學教學樓基礎（燒結粘土磚），請予以審查和驗收。附件：自檢結果 檢驗報告 承包單位（章）_______________項 目 經 理 _________________ 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構___________________總/專業(yè)監(jiān)理工程師_________________日 期 進場材料/購配件/設備自檢記錄工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓、中學食堂、小學教學樓 編號： 名 稱:碎 石備 注:規(guī) 格型 號16～㎜生 產 廠家(產 地)符 離 集進場時間 2009年4月 27日進場數(shù)量4003證 明 文 件 及 份 數(shù)1 份使用部位朱仙莊礦中學宿舍樓主體；中學食堂基礎、主體；小學教學樓基礎、主體取樣檢測情 況已按規(guī)定取樣送檢自檢記錄 碎石進場時，進行了現(xiàn)場自檢：顆粒均勻，含雜質泥量符合檢驗標準，并按要求堆放在預先砌筑好的碎石料池中。自檢結果自 檢 合 格施 工 單 位專職質檢員簽字： 年 月 日中煤第七十一工程處工程材料/構配件/設備報審表工程名稱：朱仙莊礦中學學生宿舍樓 、中學食堂、小學教學樓 編號：致：宿州恒安監(jiān)理公司 (監(jiān)理單位)我方于 2009 年 4月9日進場的工程材料/構配件/設備數(shù)量如下(見附件)，現(xiàn)將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位：朱仙莊礦中學宿舍樓主體；中學食堂基礎、主體；小學教學樓基礎、主體（16～），請予以審查和驗收。 附件：1. 質量證明文件 2. 自檢結果 承包單位(章) 項目經理 日 期 審查意見:經檢查上述工程材料/構配件/設備，符合/不符合設計