【正文】 由于復(fù) 位不好或固定不。 傷殘等級(jí)評(píng)定主要依據(jù)損傷的后果或者結(jié)局而定，不考慮損傷當(dāng)時(shí)的傷情。 新鮮骨折（fresh fracture）:3 周以內(nèi)的骨折。 一般鑒定時(shí)間是傷后 3－6 個(gè)月，也可根據(jù)具體的情況適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)或者縮短。 骨折的鑒定時(shí)限：骨折的鑒定時(shí)限既不能無(wú)限延長(zhǎng)，也不能傷后立即鑒定。 肌力檢查：肌力檢查的目的是檢查肌肉癱瘓的程度，一般肌力分為六級(jí)（見(jiàn)操作規(guī) 范） 。 此時(shí)應(yīng)檢查有無(wú)肌肉萎縮、 肌腱活動(dòng)時(shí)有無(wú)抵抗， 必要時(shí)還可行肌電圖檢查； 如果關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)功能障礙程度基本一致，考慮可能存在肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬，或者 是肌肉攣縮、 皮膚疤痕攣縮等， 也可偽裝。評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能主要是以測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度為依據(jù)。進(jìn)行測(cè)量時(shí)應(yīng)在雙側(cè)對(duì)應(yīng)部位同一水 平測(cè)量。在進(jìn)行測(cè)量時(shí)應(yīng)兩側(cè)對(duì)比測(cè) 量，便于比較。特別是 下肢僅憑有無(wú)短縮及短縮的程度就可進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定。 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) （五）骨折的法醫(yī)鑒定 骨和關(guān)節(jié)損傷后有無(wú)肢體功能障礙是評(píng)定損傷程度或進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定的重要依據(jù)， 肢體的正常功能是建立在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的完整性和正常生理活動(dòng) 的基礎(chǔ)上， 上述解剖結(jié)構(gòu)和生理活動(dòng)的破壞可導(dǎo)致肢體功能障礙。對(duì)于 X 線片不能很好顯示的特殊部位的骨折，還可行 CT 掃描。如果傷及肢體血管、神經(jīng)、肌肉或肌腱，可造成肢體血循環(huán)障 礙、肌力下降等。 （四）骨折臨床表現(xiàn)和檢查 骨折局部腫脹，皮膚出現(xiàn)瘀斑，有不同程度的疼痛和壓痛，可有骨折專有體征，如骨折 斷端移位，可出現(xiàn)肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、側(cè)突或成角畸形；骨折處可出現(xiàn)反?；顒?dòng)；骨折斷端因 相互摩擦，可產(chǎn)生骨擦音和骨擦感。此時(shí)，骨折已達(dá)臨床治愈階段。 膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨的相鄰部分互相交叉， 但前者較后者發(fā) 展過(guò)程明顯迅速，因此臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化骨范圍，使骨折能較快 愈合。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管，將兩 斷端的骨皮質(zhì)及其機(jī)化的纖維組織包夾在中間，分別形成內(nèi)、外骨痂。這一過(guò)程約需兩周時(shí)間完成。 （三）骨折的修復(fù)與愈合 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) 骨折的愈合過(guò)程可分為三個(gè)階段： 血腫機(jī)化演進(jìn)期：骨折后髓腔內(nèi)、骨膜下和周?chē)能浗M織內(nèi)出血，形成血腫。 （4）病理性骨折：在骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤的情況下，受到輕微的外力即可發(fā)生骨 折，屬病理性骨折。 如摔倒時(shí)手掌著地發(fā)生的橈骨遠(yuǎn)端骨折，胸部前后受到擠壓所致的兩側(cè)腋中線的肋骨骨折， 椎體的壓縮性骨折等，就屬此種類型。在交通事故中 此種損傷最為多見(jiàn)。 （一）骨折的定義 骨折是指骨骼因受到外力、肌肉韌帶拉力等作用而發(fā)生的連續(xù)性或者完整性的中斷。上肢的功能復(fù)雜，尤其是手具有精細(xì)功能， 下肢主要是支撐身體、完成步行和跑跳。 脊柱損傷對(duì)勞動(dòng)能力的影響 單純的脊柱骨折或者脫位，經(jīng)過(guò)治療后一般均可恢復(fù)正常，對(duì)勞動(dòng)能力無(wú)明顯影響，但 是合并脊髓或者神經(jīng)損傷時(shí)，就會(huì)遺留不同程度的功能障礙。 損傷與疾病的關(guān)系 臨床上常見(jiàn)的脊柱疾病有頸椎病、椎管狹窄、骨質(zhì)增生、腰椎間盤(pán)突出等。但是如果傷者傷后未及時(shí)拍片，而是經(jīng)過(guò)數(shù)月才拍片， 此時(shí)可能已無(wú)法認(rèn)定是陳舊性還是新鮮骨折，對(duì)于此類案件，就只能依靠受傷經(jīng)過(guò)、表現(xiàn)及 臨床檢查來(lái)認(rèn)定。一般來(lái)講，新 鮮骨折部位軟組織常有明顯腫脹和疼痛，X 線檢查新鮮骨折的折線清晰，斷緣較銳利，無(wú)骨 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) 痂形成， 可見(jiàn)鄰近軟組織腫脹； 陳舊性骨折的折線模糊或者消失， 斷緣較圓鈍， 有骨痂形成， 骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)排列異常，椎間盤(pán)逐漸萎縮變薄，椎間隙變窄。 （四）脊柱損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定 損傷的認(rèn)定 首先要詢問(wèn)和了解傷者受傷的全過(guò)程， 如受傷的部位、 受傷時(shí)的姿勢(shì)、 及打擊的方向等， 從而初步判定有無(wú)脊柱損傷的可能性， 同時(shí)判定是直接損傷還是間接損傷機(jī)制造成的； 其次 是傷后有無(wú)損傷的痕跡，如局部皮膚擦挫傷、軟組織腫脹、局部觸壓痛或者叩痛等，其傷后 的表現(xiàn)及醫(yī)院檢查所見(jiàn)是否支持脊柱損傷， 癥狀、 體征的轉(zhuǎn)歸是否符合脊柱損傷的修復(fù)規(guī)律； 最后，通過(guò) X 線、CT 和 MRI 等檢查來(lái)確證有無(wú)骨折或脫位存在，并判定損傷的部位、程 度、有無(wú)移位、有無(wú)傷及脊髓或者神經(jīng)等，并結(jié)合傷者表現(xiàn)，判斷是否一致。 （3） 、脊椎影像變化明顯 X 線平片可清晰的顯示骨折線及其移位情況作為明確定位診 斷，此外，尚應(yīng)判定碎骨片(塊)侵入椎管的深度及范圍。 （1） 、外傷史 以垂直縱向暴力多見(jiàn)。 不穩(wěn)定性爆裂型骨折是前、中、后三柱同時(shí)損傷的結(jié)果，暴力來(lái)自垂直軸的軸向壓縮以 及順時(shí)針或逆時(shí)針的旋轉(zhuǎn)，使后柱亦出現(xiàn)斷裂，由于脊柱不穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突或 進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。椎體爆裂性骨折可以分為穩(wěn)定性的爆裂 型骨折以及不穩(wěn)定性的爆裂型骨折。 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) 胸、腰椎爆裂性骨折 由多個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段組成的脊柱， 在遭受過(guò)度的運(yùn)動(dòng)或外力時(shí)即可引起損傷。 （2）不穩(wěn)定性骨折 凡椎體壓縮超過(guò)椎體厚度的 l/2, 出現(xiàn)粉碎性或骨折伴有脫位、 附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折。 椎體壓縮性骨折的分類： （1）穩(wěn)定性骨折 凡單純椎體壓縮性骨折( 椎體前方壓縮不超過(guò)椎體厚度的 1/2 , 不合并附件骨折或韌帶撕裂 )或單純附件( 橫突、 棘突或單側(cè)椎板、 椎弓根 )骨折均屬穩(wěn)定 性骨折。如果應(yīng)力超過(guò) 小梁骨強(qiáng)度耐受的范圍，小梁骨的結(jié)構(gòu)就會(huì)被破壞，失去穩(wěn)定性，局部的裂隙進(jìn)一步發(fā)展就 會(huì)發(fā)生椎體骨折。 正常人的椎體主要由彼此縱橫交叉的小梁骨構(gòu)成。 揮鞭樣損傷的常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 頸部揮鞭樣損傷可以引起骨折、 脫位或椎間盤(pán)、 韌帶、 神經(jīng)、 肌肉、 血管、 淋巴管等 “軟 組織”損傷，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有： （1）頸部疼痛和運(yùn)動(dòng)受限； （2）頭痛； （3）肌肉痙攣； （4）肩部疼痛和運(yùn)動(dòng)受限； （5）麻木/癱瘓，前臂/手感覺(jué)改變； （6）精神癥狀：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、憂郁、人格改變、旅行恐懼癥、疲勞； （7）下背部疼痛； （8）意識(shí)障礙； （9）腦損傷，腦挫傷和記憶喪失； （10）訴訟性神經(jīng)癥； （11）眩暈/頭昏眼花； 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) （12）耳鳴； （13）視覺(jué)障礙； （14）頜關(guān)節(jié)損傷。 （3）前部撞擊 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) 車(chē)輛因急剎車(chē)等發(fā)生突然減速， 傷者的身體由于慣性作用而保持向前的運(yùn)動(dòng)， 但隨之受 到安全帶的限制，此時(shí)頭部由于慣性作用而繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，并且以頸部作為杠桿發(fā)生過(guò)屈， 而后頭部由于反彈作用而發(fā)生向后的過(guò)伸運(yùn)動(dòng)。 損傷多發(fā)生在頸部向后過(guò)伸運(yùn)動(dòng)時(shí)， 原因是身體的后部無(wú)任何阻礙頭部向后過(guò)伸的組織 結(jié)構(gòu)， 而頭部前屈時(shí)可因下頜撞擊到胸部而受到阻礙， 頭側(cè)屈時(shí)可因頭部撞擊到肩峰而受阻。繼而，頭部將以頸部作為杠桿發(fā)生向前方的揮鞭樣運(yùn)動(dòng)而 致頸部過(guò)屈，直到下頜抵到胸部為止，緊接著可能又是一個(gè)頸部后伸運(yùn)動(dòng)。 導(dǎo)致?lián)]鞭樣損傷的交通事故傷碰撞類型 （1）車(chē)后方碰撞 在這類損傷中，傷者所在車(chē)遭到來(lái)自后方的另一輛車(chē)的撞擊，將傷者撞向前方。嚴(yán)重者亦 可造成關(guān)節(jié)脫位、 骨折及頸髓受損。可 將第 7 頸椎比做鞭柄，而將上部頸椎比做鞭條，故第 6 頸椎常發(fā)生損傷，亦可發(fā)生在 第 2 頸椎或環(huán)枕關(guān)節(jié)。損傷使黃韌帶向椎管內(nèi)皺折，壓迫脊髓，或發(fā)生脊椎脫位，造成挫傷、出 血。 必要時(shí)還可行椎管造影和 CT、 MRI 檢查， 這些檢查有助于診斷有無(wú)脊髓或脊神經(jīng)受壓， 而且判斷其受壓的部位及程度。 X 線檢查是確定脊柱骨折和脫位最可靠的檢查方法， 不僅能反映有無(wú)脊柱損傷， 而且能 反映脊柱損傷的部位、范圍和類型。通過(guò)檢查所見(jiàn)或異常表現(xiàn)，并結(jié)合病史提供的線 索，初步判定可能損傷的部位，有目的的進(jìn)行檢查，檢查脊柱時(shí)用手指從上到下逐個(gè)按壓棘 突,可發(fā)現(xiàn)位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛。 如胸腰椎損傷后，局部疼痛，腰背部肌肉痙攣，不能站立，翻身困難，感覺(jué)腰部軟弱無(wú) 力；頸椎損傷時(shí)，有頭、頸疼痛，不能活動(dòng)，當(dāng)骨折有移位時(shí)，脊柱有畸形。 脊柱損傷的臨床表現(xiàn) 常有明顯的外傷史,如高墜、重物打擊等，有時(shí)外傷較輕，如摔倒時(shí)臀部著地或者乘車(chē) 時(shí)汽車(chē)突然剎車(chē)，頭因慣性突然前屈等。少數(shù) 脊柱骨折、脫位為直接外力所致，如機(jī)動(dòng)車(chē)的直接撞擊、槍彈傷等。 二、脊柱和脊髓損傷 （一）脊柱損傷概述 脊柱損傷的機(jī)制 直接外力和間接外力均可導(dǎo)致脊柱骨折或者脫位，但是以后者多見(jiàn)。MRI 檢查見(jiàn)額、顳葉廣泛腦軟化灶形成。表現(xiàn)為錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)，人格改變，遺忘，經(jīng)常外出無(wú)法 回家，被家人多次登廣告尋回，脾氣大，將食用油往水池里倒，向暖水瓶中小便，對(duì)愛(ài)女大 打出手，對(duì)老伴漠不關(guān)心。因交通事故致重型顱腦損傷，曾在醫(yī)院行多次開(kāi)顱手術(shù)， 昏迷 7 日。 顱腦外傷后癲癇:簡(jiǎn)稱外傷性癲癇,發(fā)生在嚴(yán)重顱腦外傷后,一般多發(fā)生在外傷后數(shù)月或 數(shù)年不等,常見(jiàn)為 13 年,以大發(fā)作最多見(jiàn),也可見(jiàn)小發(fā)作、局限性發(fā)作及精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。常見(jiàn)癥狀有頭痛、頭暈、睡眠障礙、易激惹、情緒不穩(wěn)、 注意力不集中、記憶力減退、對(duì)聲光敏感、易疲乏等。腦外傷可直接導(dǎo)致精神癥狀,也可對(duì)有精神病素質(zhì)者起誘 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) 發(fā)作用。 腦外傷后精神病性癥狀:可在外傷后立即出現(xiàn)或外傷后經(jīng)歷數(shù)月后出現(xiàn)?？捎邪l(fā)作性暴怒,沖動(dòng)與攻擊行為等。 人格改變:多見(jiàn)于較嚴(yán)重的腦外傷,特別是額葉、 顳葉損傷,常與智力減退并存。PTA 是一種順 行性遺忘，作為臨床評(píng)估腦外傷嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo), PTA 出現(xiàn)時(shí)間越長(zhǎng),腦損傷越嚴(yán)重。 腦外傷后急性障礙:昏迷病人可出現(xiàn)精神混亂狀態(tài),可表現(xiàn)為一段時(shí)間的意識(shí)模糊和智 能下降,亦可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。顱腦外傷性精神障 礙包括兩大類,一是顱腦損傷直接導(dǎo)致大腦損害所引起的精神障礙,二是在外傷急性癥狀和 體征消失很久以后,即顱腦損傷的遠(yuǎn)期后果所致的精神障礙。 除器質(zhì)性因素外,個(gè)體素質(zhì)/外傷后的心理因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中 起一定作用。 對(duì)于外傷性蛛網(wǎng)膜 下腔出血的確定，我們認(rèn)為應(yīng)符合以下條件： （1）有頭部外傷史； （2）伴有腦挫裂傷； （3） 無(wú)腦挫裂傷，但是經(jīng) CT、MRI 及 DSA 等檢查后亦未發(fā)現(xiàn)其他腦內(nèi)疾病者。 有些病人在起病初有頭痛、 意識(shí)模糊, 然后出現(xiàn)精神癥狀。 如眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血, 可據(jù)以建立診斷, 但并非每例都能見(jiàn)到。其次需確定引起出血的各種病因。 它不同于腦底部動(dòng)脈瘤或腦血管發(fā)育不全所引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血， 出血量多到足以致 死者較少見(jiàn)，但是，常見(jiàn)與顱骨骨折、腦挫傷同時(shí)存在． 出血原因 ： 顱腦損傷常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因最常見(jiàn)的是腦挫裂傷， 少數(shù)為外力作用后致使單 純性腦內(nèi)血管破裂出血所致。臨 床上通常將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為損傷性和非損傷性兩大類。血腫壁可鈣 化。 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) 慢性硬膜下血腫，常見(jiàn)低密度，可為新月形或菱形，凝血塊液化，蛋白質(zhì)分解，血腫內(nèi) 滲透壓增高，血腫外液體滲入，血腫逐漸膨脹而呈梭形。癥狀以顱 內(nèi)壓增高為主，頭痛表現(xiàn)較為突出，部分病人有進(jìn)行性癡呆、淡漠、嗜睡等精神癥狀，僅少 數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)等局灶性腦癥狀，部分病人有眼底水腫，易與大腦腫瘤相混淆。 損傷特點(diǎn)： 有頭部外傷史，但程度輕微，甚至自己已不可記憶。3 周以后在血腫周?chē)纬衫w維膜囊壁。 慢性硬腦膜下血腫 慢性硬腦膜下血腫的癥狀在傷后 3 周以上方始出現(xiàn)。 亞急性硬腦膜下血腫 亞急性硬腦膜下血腫的癥狀，在傷后 3 天至 3 周以內(nèi)出現(xiàn)，臨床上發(fā)生率較低。 少數(shù)硬腦膜下血腫不伴嚴(yán)重腦挫裂傷， 出血多因靜脈竇或靜脈竇旁橋靜脈撕裂引起， 發(fā) 生于大腦半球突面者較多，往往為頭部過(guò)伸或過(guò)屈等旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。由于多為較小的動(dòng)靜脈或毛細(xì)血管破裂，出血量一 般不大。血腫常繼發(fā)于嚴(yán)重 腦挫裂， 。血腫主要發(fā)生于額頂葉或整個(gè) 大腦半球的硬腦膜下． 由于血腫可能發(fā)生較廣泛易擴(kuò)散， 所以不是很快出現(xiàn)明顯的腦壓迫癥 狀，往往呈亞急性(4 天一 3 周內(nèi))乃至慢性經(jīng)過(guò)(3 周以上)。 急性硬膜外血腫： 位于顱骨內(nèi)板下方， 呈梭形均勻高密度影， 邊緣光滑銳利， 范圍局限， 可見(jiàn)骨折和硬膜外積氣。常有較明確的中間意識(shí)清醒期，原發(fā)性昏迷可較短暫，甚至缺如。硬腦膜外血腫 致死的出血量為 50—200 毫升．重要的是，硬腦膜外血腫如不伴有腦震蕩、腦挫傷，其癥 狀就不會(huì)立即出現(xiàn)， 而有一段從幾小時(shí)至 24 小時(shí)的靜止期. 硬腦膜外血腫一般由外力直接作用引起，血腫多在暴力打擊點(diǎn)的同側(cè)。 血腫以顳部最為常見(jiàn)， 但亦可發(fā)生于額、 頂、枕、顱后窩等處。腦干損傷后 多數(shù)立即出現(xiàn)雙側(cè)病理反射。橋腦損傷時(shí)，瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，兩眼同向偏斜或兩側(cè)眼球 分離。 眼球活動(dòng)和瞳孔變化： 腦干損傷嚴(yán)重者，眼球固定，兩側(cè)瞳孔散大，光反射消失。 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) 去大腦強(qiáng)直：是腦干損傷的重要體征這一，系中腦損傷的表現(xiàn)。 損傷特點(diǎn) ： 意識(shí)障礙：傷后即刻出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，其特點(diǎn)為昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而恢 復(fù)過(guò)程慢，甚至終身昏迷不醒。 彌漫性軸索損傷 （六）腦干損傷 腦干損傷是指中腦、 橋腦和延腦的損傷， 根據(jù)受傷原因， 分為兩種： ①原發(fā)性腦干損傷， 即外界暴力直接造成的腦干損傷； ②繼發(fā)性腦干損傷， 系指腦疝或腦水腫壓迫所致的腦干損 傷。⑤創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮等彌漫 性軸索損傷表現(xiàn)者，可殘留不同程度的腦損傷后綜合癥，若額葉或邊緣系統(tǒng)受損，可導(dǎo)致外 傷性精神障礙；若皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系或脊髓丘腦束受損，可導(dǎo)致相應(yīng)的軀體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué) 障礙。③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況 差。 損傷評(píng)定：嚴(yán)重的彌漫性軸索損傷對(duì)個(gè)體健康的影響無(wú)疑是巨大的，一般認(rèn)為，對(duì)傷后 確證出現(xiàn)①創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷(6h)。⑤存活者,常有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。③四肢肌張力增高,有單側(cè) 或雙側(cè)錐體束征。 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手 冊(cè) DAI 的主要損傷特點(diǎn)有：①傷后即昏迷,可有中間有清醒期，昏迷原因主要是大腦廣泛 性軸索損傷,使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系。 （五）彌漫性軸索損傷 彌漫性軸索損傷(diffuseaxonal injury, DAI)是由顱腦損傷導(dǎo)致的大