病例書寫常見癥狀、體征描述及鑒別診斷(參考版)
2025-07-27 08:24本頁面
【正文】 48. 意識障礙體征描述：瞳孔散大或縮小、肌肉震顫、肢體運(yùn)動感覺障礙、耳鼻口腔出血等。47. 意識障礙癥狀描述：誘因，起病急緩、程度、持續(xù)時間、進(jìn)展情況、對外界環(huán)境反應(yīng)，發(fā)生發(fā)展過程，是否需要干預(yù)，有無頭痛、頭暈、呼吸困難、胸悶、心悸，有無惡心、嘔吐、流涎、多汗，有無腹痛、腹脹、腹瀉，有無肌肉震顫、四肢抽搐、肢體活動障礙、大小便失禁，呼氣時有無爛蘋果或者大蒜味，有鼻孔口腔出血等癥狀。既往有無類似發(fā)作史，有無腦外傷史、家族史、傳染病史等，與使用藥物有無關(guān)系。44. 眩暈體征描述：肢體疼痛、感覺運(yùn)動異常、無力、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等。43. 眩暈癥狀描述：誘因，起病急緩，病程長短，發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)、持續(xù)時間，加重緩解因素，有無頭暈、惡心、嘔吐，有無耳鳴、聽力下降、耳痛、視物旋轉(zhuǎn)、視力改變，有無心悸、發(fā)熱、出汗、面色蒼白，有無口周及四肢麻木、站立或者行走不穩(wěn)等癥狀。有無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，有無消化系統(tǒng)疾病史，有無糖尿病史、腫瘤病史、消化系統(tǒng)疾病史、結(jié)核病史等。40. 腰背痛體征描述：脊柱畸形、活動受限、肋脊角叩擊痛等。38. 黃疸體征描述：上腹劇烈疼痛或脹痛、肝大、膽囊腫大、脾腫大、貧血、腹水等。36. 便秘體征描述：腹脹、腸絞痛、腹部包塊、胃腸型、與腹瀉交替、精神緊張等。34. 腹瀉體征：里急后重、明顯消瘦、伴皮疹或皮下出血、腹部包塊、重度失水、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹等。32. 腹痛體征描述：腹脹、腹瀉、腹部腫塊、貧血、休克、黃疸、蜘蛛痣等。30. 嘔血與便血體征描述：上腹痛、肝脾腫大脾腫大、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚黏膜出血、頭暈、黑朦、口渴、冷汗、劇烈嘔吐、腸鳴、黑便、膿血便、里急后重、蜘蛛痣及肝掌、腹部腫塊等。便血次數(shù)、量、具體性狀，與進(jìn)食、排便的關(guān)系，視嚴(yán)重程度是否需要干預(yù)，緩解或者加重的因素，有無反酸、燒心，有無惡心、嘔吐，有無腹痛、腹脹、腹瀉，有無頭暈、黑朦、心悸、意識障礙，有無里急后重，有無黃疸、皮膚黏膜出血、雙下肢水腫等。27. 惡心嘔吐癥狀描述：誘因，發(fā)作頻率、時間，嚴(yán)重程度，嘔吐物性狀、量多少、內(nèi)容物、氣味，加重或者緩解因素，與飲食、活動、體位有無關(guān)系，有無反酸、燒心，有無發(fā)熱、頭痛、頭暈、心悸，有無腹痛、腹瀉、便血，有無大小
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