【正文】 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療。提問(wèn)【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽取醫(yī)院在崗職工（含合同制）（不分專業(yè)、崗位、職位），測(cè)試對(duì)其崗位相關(guān)常用法律法規(guī)的知曉度，知曉率100%。【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽取醫(yī)院在崗職工（含合同制）（不分專業(yè)、崗位、職位），測(cè)試其對(duì)崗位相關(guān)常用法律法規(guī)的知曉度，知曉率≥90%。全院人員；。B 【B】符合“C”，并，提高培訓(xùn)效果。人事科；；。醫(yī)院開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，職能部門（護(hù)理、院感、設(shè)備及后勤）加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查、物品消毒效果的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有原因分析，提出有效的整改措施并進(jìn)行效果評(píng)估，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，制度逐步完善，各項(xiàng)措施落實(shí)更加到位。、水、電、壓縮空氣和蒸汽供應(yīng)是否符合規(guī)范要求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】、手術(shù)室、急診室、介入治療中心，手術(shù)室、科室自備包，無(wú)自行清洗、包裝、消毒滅菌物品（除個(gè)別手術(shù)器械及特殊物品，規(guī)定由手術(shù)室自行消毒外）。、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。B 【B】符合“C”，并護(hù)理部、感控辦。、檢測(cè)分析報(bào)告、整改意見(jiàn)與效果評(píng)價(jià)。、工作規(guī)范、工作技能等方面的培訓(xùn)資料，包括培訓(xùn)方案、管理制度、計(jì)劃和考核情況?！静殚嗁Y料】。、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。人事科、護(hù)理部，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】。護(hù)理部，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好?！続】符合“B”，并。，符合要求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】、護(hù)士人數(shù)、輔助人員數(shù)、設(shè)備技術(shù)人員數(shù)，核對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比≥3:1。手術(shù)室。C 【B】符合“C”，并，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。、考核的資料。（含學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限）。、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)；；；4. 手術(shù)室各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求；；7. 培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！?0%。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1。工作人員配備合理。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注 按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。護(hù)理部效果評(píng)價(jià)記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】，結(jié)合臨床要求，體現(xiàn)專科特點(diǎn)。護(hù)理部、財(cái)務(wù)科；考評(píng)記錄；及績(jī)效考核記錄。C 【B】符合“C”，并，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。、購(gòu)買培訓(xùn)設(shè)備設(shè)施的憑證?！静殚嗁Y料】、在職繼續(xù)教育計(jì)劃。護(hù)理部、設(shè)備設(shè)施等資源保障。護(hù)理部負(fù)總責(zé)護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：李鴻雁配合科室：人事科醫(yī)學(xué)裝備財(cái)務(wù)科【C】。、保障措施到位，并有實(shí)施記錄?！続】符合“B”，并護(hù)理部、科室績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。，知曉率≥80%。文件【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)護(hù)理人員（護(hù)理部工作人員、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、臨床病區(qū)護(hù)士、功能科室護(hù)士）：，滿意率≥90%。、晉升、薪酬掛鉤?！静殚嗁Y料】（。文件。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護(hù)理部調(diào)配改進(jìn)記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查ICU、手術(shù)室、急診監(jiān)護(hù)室等部門護(hù)理人力分級(jí)配備情況，能根據(jù)患者的病情，配備相應(yīng)級(jí)別、專業(yè)能力的護(hù)理人員，符合率100%。（內(nèi)、外科），查看評(píng)審檢查前1個(gè)月的護(hù)士排班表，調(diào)查該病區(qū)評(píng)審檢查前1個(gè)月的床位使用率與平均住院日，評(píng)價(jià)是否基于護(hù)理工作量調(diào)整護(hù)理人員，符合率100%。護(hù)理部；；?！?（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。（各2名）的專業(yè)技術(shù)職稱聘任書，符合崗位要求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】、病房護(hù)理人員名冊(cè)、ICU（含全院所有重癥監(jiān)護(hù)）護(hù)理人員名冊(cè)、手術(shù)室護(hù)理人員名冊(cè)，核查評(píng)審檢查當(dāng)日實(shí)際開(kāi)放床位、ICU實(shí)際床位、手術(shù)間數(shù)，計(jì)算臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)、病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比、ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比、手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比，其比例符合標(biāo)準(zhǔn)要求，符合率100%。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。（2）∶1。人事科負(fù)總責(zé)護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：李鴻雁配合科室：護(hù)理部【C】人事科護(hù)理部、任務(wù)及規(guī)模一致。，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！驹L談?wù){(diào)查】采取問(wèn)卷調(diào)查的方式，測(cè)評(píng)不同用工形式的護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意度，滿意率≥95%。人事科≤5%。工資單【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院采取多種措施，不斷提高護(hù)理人員福利待遇，不同用工形式的護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)同工同酬，享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)，護(hù)理人員的離職率逐年降低?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】查看近2年護(hù)理人員總數(shù)、離職名單及人數(shù)，計(jì)算離職率，每年≤10%?！静殚嗁Y料】。人事≤10%。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。【訪談?wù){(diào)查】按在崗聘用護(hù)理人員2%的比例隨機(jī)抽取，采取問(wèn)卷調(diào)查的方式，測(cè)試聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬分配方案的滿意度，滿意率≥95%?！続】符合“B”，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)聘用護(hù)理人員，了解其對(duì)醫(yī)院聘用護(hù)理人員相關(guān)規(guī)定、辦法與薪酬分配方案的知曉度，知曉率100%。C 【B】符合“C”，并人事科。人事科；；。護(hù)理、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。督導(dǎo)改進(jìn)記錄【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說(shuō)明，職能部門及時(shí)糾正違反《護(hù)士條例》的行為，并對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理人員執(zhí)業(yè)管理工作。，持證上崗率100%。，修訂相關(guān)工作程序。按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！驹L談?wù){(diào)查】訪談臨床科主任、醫(yī)師、護(hù)理人員，測(cè)試對(duì)護(hù)理管理體系運(yùn)行效益、職責(zé)履行情況的滿意度，滿意率≥90%?！続】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。D 【B】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。(至少每半年1次)。人事科、護(hù)理部；護(hù)理管理目標(biāo)(見(jiàn)護(hù)理年度工作計(jì)劃)；會(huì)議記錄；2. 各層次護(hù)理管理崗位人員一覽表及職責(zé)【查閱資料】。護(hù)理部負(fù)總責(zé)護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：李鴻雁配合科室：人事科【C】（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。、工作人員一覽表。【A】符合“B”，并人事科、醫(yī)學(xué)情報(bào)，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。C 【B】符合“C”，并人事科高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求。、設(shè)備。，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員50%。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，有記錄。D 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。臨床診斷報(bào)告資格人員名單?！静殚嗁Y料】(室)人員配置資料(按崗位資質(zhì)與能力要求，按崗設(shè)人)。人員一覽表；科主任專業(yè)培訓(xùn)證書，技術(shù)資格證書；崗前培訓(xùn)記錄。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部、本崗位職責(zé)和履職要求。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部“臨床診斷報(bào)告”由經(jīng)過(guò)授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（3）特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗(yàn)的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過(guò)特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上職稱。（1）特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。 特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)本標(biāo)準(zhǔn)用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)醫(yī)師、物理師、技師、護(hù)士、維修工各1名，了解其對(duì)本崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100%。，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷，及時(shí)反饋，有整改意見(jiàn)。A 【B】符合“C”，并放療科。查看。授權(quán)記錄。放療科；技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科。放療科。實(shí)行授權(quán)管理。人員一覽表；人才配備分析報(bào)告【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)醫(yī)院提供的人員花名冊(cè)，在崗人員資質(zhì)與專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷符合相關(guān)規(guī)定：：醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院本專業(yè)進(jìn)修半年以上，獲得專業(yè)上崗證，具有本專業(yè)副高及以上職稱（至少有1名）；：本科以上學(xué)歷，在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院本專業(yè)進(jìn)修半年以上，獲得專業(yè)上崗證，具有中級(jí)及以上職稱（至少有1名）；：具有醫(yī)學(xué)大專以上學(xué)歷，在省級(jí)三級(jí)醫(yī)院本專業(yè)進(jìn)修半年以上，獲相應(yīng)專業(yè)上崗證；：經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，取得培訓(xùn)合格證。監(jiān)管記錄；考核記錄【跟蹤核實(shí)】從職能部門的定期檢查與考核資料中，抽取所發(fā)現(xiàn)的工作人員崗位與資質(zhì)不符的情形，追蹤處理結(jié)果。【查閱資料】（專業(yè)、學(xué)歷、技術(shù)職稱、從事專業(yè)時(shí)間、培訓(xùn)進(jìn)修情況）；；。放療科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室人事科【C】人事科、放療科，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護(hù)理人員等人員配備，有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。見(jiàn)C級(jí)，現(xiàn)場(chǎng)查看【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)工作人員（醫(yī)、護(hù)、技各1名），了解其所在崗位專業(yè)知識(shí)的知曉度，知曉率100%。醫(yī)學(xué)裝備監(jiān)管記錄【查閱資料】查看醫(yī)院有關(guān)職能部門的檢查記錄?！静殚嗁Y料】、專業(yè)資格證書；。；資格證書。醫(yī)學(xué)裝備，資質(zhì)證明。高壓氧，取得相應(yīng)專業(yè)資格證書后方可上崗操作。高壓氧負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)馮云云：配合科室：醫(yī)學(xué)裝備人事科【C】。，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。【A】符合“B”，并醫(yī)學(xué)裝備對(duì)存的問(wèn)題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)學(xué)裝備監(jiān)管記錄【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)醫(yī)、護(hù)、技人員（各1人），了解其對(duì)所在崗位職責(zé)、管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的知曉度，知曉度100%?！静殚嗁Y料】（室）工作人員情況一覽表（學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）；（室）工作人員崗位資格證（上崗證）；、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)。；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。高壓氧科、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，相關(guān)工作人員熟知并嚴(yán)格執(zhí)行。高壓氧負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：醫(yī)學(xué)裝備【C】（嬰兒艙、單人、雙人艙，以及小型、中型、大型多人艙）配設(shè)醫(yī)師、護(hù)理人員與技術(shù)人員等，從業(yè)人員均持有上崗證，人員結(jié)構(gòu)能夠滿足日常診療工作的需要。二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度?！続】符合“B”，并醫(yī)護(hù)設(shè)備對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，各崗位配置符合規(guī)范。血透室，對(duì)問(wèn)題和缺陷有改進(jìn)措施。醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)備；血透機(jī)數(shù)目，相關(guān)人員證件，提問(wèn)，查看。人事科、護(hù)理部，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；人事科、醫(yī)學(xué)裝備。20臺(tái)血液透析機(jī)以上，每增加10臺(tái)血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備腎臟病學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。人事科、輸血科；，輸血醫(yī)師名單?！荆痢糠稀埃隆?，并1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。醫(yī)學(xué)裝備、總務(wù)科。輸血科1．培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)2. 科主任職稱資格證書；3．輸血科工作人員健康檔案；【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）（血庫(kù)）人員情況一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)經(jīng)歷、培訓(xùn)經(jīng)歷）（2名），查對(duì)當(dāng)年度的體檢資料。感控辦5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。人事科。輸血科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查感控組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云 配合科室：人事科感控辦醫(yī)學(xué)裝備