醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表doc(參考版)
2024-07-29 17:34本頁面
【正文】 4. 本表經(jīng)填妥后，應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章?！ ?. 有關(guān)情況在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上有記錄的，請嚴(yán)格遵照原記錄填寫。醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表 ┌──────┬───────┬─────────────────┬─────────────┐ │醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱│ │ 第二名稱 │ │ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址│ │ 郵政編碼 │ │ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │ 所有制形式 │ │ 是否非營利性 │ 是 否 │ │ │ │ 醫(yī)療機(jī)構(gòu) │ │ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │執(zhí)業(yè)許可證號│ │ 醫(yī)院等級 │ │ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │ 機(jī)構(gòu)代碼 │ │ 醫(yī)保交易代碼 │ │ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │ 法定代表人 │姓名 │ 聯(lián)系電話 │ │ ├──────┼───────┼───────
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