【正文】 ”并從收床觀察講述了其治療經驗：有不少干咳患者，一直服藥，咳嗽卻經月不解，略現(xiàn)其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛，治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母……卻久治無效，原因何在?其實道理也很簡單，中醫(yī)辨證論治是辨全身，并不是依55據(jù)一個癥狀。本治療方中用麻黃、桂枝、白芍、甘草發(fā)汗以驅外邪，１６半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里飲，故表解里飲去，則咳自止。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白術湯、小青龍湯等方證時已反復強調，即本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停于里，則里有所阻，表亦不適，故不兼利其水則表必不解，若強發(fā)其汗，強宣其表．激動里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等于閉門揖寇，引狼入室。結果：上藥服二劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平．他癥也隨消。近來癥狀：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口干不思飲，胸悶，胃脘痞滿，納差，便塘，苔白滑，舌質暗，脈沉弦細。前醫(yī)曾與三拗湯。初診日期 1966 年 1 月 7 日：近 3 年來每年冬春犯咳嗽。如病例 3 就說明了這一問題。把咳嗽分為外感和內傷兩大類．對一些沒有臨床經驗和初學者來說，這一分類當然便于記憶，但臨床應用往往遇到一些問題，如一見咳嗽病人就截然分為外感或內傷，治療也但分宜解或補益，往往忽略兩者兼證的治療。指出了張景岳把咳嗽分為外感和內傷兩類，這是從理論上分類，實際在臨床上往往同時并存，內傷易招外感，外感也易導致內傷。外寒內飲常同犯 解表祛飲必并行位慢性咳嗽病人，胡老開了小青龍湯加茯苓，一位進修醫(yī)生問：“此病人是屬外感咳嗽還是屬內傷咳嗽?”胡老只是說：“這病人咳嗽屬外寒內飲，為小青龍湯加茯苓方證。結果：上藥服三劑，心煩胸滿減，咯黃痰減少，口干減。因證屬外寒內飲兼有上熱，為小青龍加石膏湯方證。痰飲重．停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現(xiàn)心煩胸滿。再看他現(xiàn)在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不53適，為內有停飲之征。胡老與小青龍加石膏湯：麻黃三錢，桂枝三錢，細辛二錢，干姜二錢，白芍三錢，炙甘草三錢，五味子三錢，半夏五錢，生石膏一兩半?；颊吆芗毿?，把服過藥的處方都帶來了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說他吃川貝母都有一斤多了。例 2 李某，男，63 歲，病案號 15679。痰飲郁久?；療? 真寒假熱要認清臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉，甚至越來越重，其主要原因之一，是因未能辨清寒熱。方中蘇葉，胡老常用蘇子。用于痰飲氣結所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。半夏厚樸湯原是《金匱要略此證屬痰飲上犯，肺失宣降，冶以溫化降逆，與牛夏厚樸湯加減：半夏四錢．厚樸三錢，茯苓四錢，蘇子三錢，橘皮五錢，杏仁三錢，桔梗三錢，生姜三錢。如病例 l，例 1 黃某，女，3 日歲，病案號 67951。痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當以溫薊和之” ，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。治療咳嗽的經驗咳嗽主因痰飲 治當溫化降逆冶咳嗽的方藥很多，可以說成千上萬，但胡老最常用的方藥是半夏厚樸湯，問其由，主要是：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關系，許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。也可知，胡老認為中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵，就在于方證是否辨得正確。而辨證、辨方證正確后，服三劑即見顯效。從病例 6 還可以看到，臨床辨證必須仔細，稍有疏漏，則功潰在即。從以上六個病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經方，用古方治今病療效卓著。這里應該注意的問題是，中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、１４32幾十年、幾百年乃至幾千年的經驗總結，學習和繼承前人的經驗是非常重要的。俗有“內科不治喘，治喘丟了臉”之說，是說哮喘病難治。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當知表不屬太陽而應屬少陰。按：本例是虛寒性哮喘，前醫(yī)因辨證不仔細而誤認為三陽合病，故服了 38 劑湯藥而不見效。免疫球蛋白：IgG2．34g／L，IgA0．99g／L，lgM2．1lg／L。結果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢，經服兩月，喘乎。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。血乙酰膽堿 44．9μg％。變態(tài)反應檢查：對塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質過敏；血流變學檢查：全血比粘度 6．25mpa．s，血漿比粘度 1．98，全血還原粘度 11．17，紅細胞電泳 16．70/S，紅細胞壓積 47％。日：自去年 3 月出現(xiàn)哮喘，經服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏 38 劑不效。病例 6 唐某，女，40 歲，病案號 81486。據(jù)此，可以認為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辨證施治，方證對應，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，可以說該方藥有抗過敏作用。按：一般認為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過敏狀態(tài)，本患者是過敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結合抗過敏(用樸爾敏、黃芩。四診 1979 年 4 月 12 日：追訪患者，自覺良好，與學生一起跑步也不喘，兩肺聽診(—)，臥位也未聞于濕性羅音，及哮鳴音。血壓 150／100 毫米汞柱。三診 12 月 8 日：喘平，大便日 3—4 行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細。血 150／100 毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球 7800 垃方毫米，嗜酸性白血球 440／立方毫米。心下滿消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，30大便日 2—4 行，舌苔白，脈弦細，右寸浮。中醫(yī)辨證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，枳實三錢，石韋五錢，白芍三錢，大黃一錢半，生姜１３三錢，桂枝二錢，桃仁三錢，大棗四枚，茯苓四錢，丹皮三錢。現(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿，口苦咽干，思飲，心下浦悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沉細弦，右寸浮。常服西藥樸爾敏、氨茶堿等，效果不理想。今年 8 月地上擻了大量敵敵促又引發(fā)哮喘。初診日期 1978 年 11 月 24 日：哮喘 3 年。由此可知，哮喘有邪實者，務必先予驅邪為要。三會診時，里實去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經前期色淡，故加入生地、麥冬養(yǎng)血清熱。表里皆實反補其里，猶如開門揖寇，正如徐靈胎所說：雖甘29草、人參，誤用致害，皆毒藥之類也。五會診 7 月 11 日：病情穩(wěn)定，夜得安眠，納食亦增，唯每卑微喘、氣短，繼以上方加減，回家調養(yǎng)。三會診 7 月 2 日：精神轉佳，能慢步行走，自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經來潮，本次提前 15 日，量多色淡，無瘀血塊，大便微溏，仍宗前法加減：柴胡四錢，白芍三錢，枳實三錢，半夏三錢，黃芩三餞，生姜三錢，大棗三枚，大黃二錢，炙甘草：；錢，生地五錢．麥冬三錢，瓜萎一兩，生石膏二兩。二會診 7 月 1 日：上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥?，F(xiàn)在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓，因咳喘而不能平臥，吐白泡沫痰，時夾有黃痰，面部潮紅，28形體疲憊，難以行動，語言無力，飲食減少，二便尚調，時腰背痛疼，心情抑郁，時常泣下，舌苔白膩，脈細微數(shù)。經治療一個多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。近兩年來因愛人病故，心情不好，發(fā)病加重，曾兩次吐血。病例 4 許某，女，30 歲，住院病案號 3965?？傊?，治療哮喘，表現(xiàn)的證不同，所用方藥也就不同，方證對應．是見效的關鍵。四診時，因新受風寒，尚挾里熱，為小青龍湯加生石膏的適應證，故進一劑哮即平。二診時，他醫(yī)開方，雖用宜肺化痰平喘之劑，因末治其里實，放哮喘發(fā)作又重。分析本例，初見哮喘、胸滿、不能平臥、大便于少等，此為里實熱證。即使注意到瀉里實，但用何種方藥合適，還要進一步分辨。改專方治蕁麻疹，調理胃口，兩日出院。刻下外邪盛，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細辛二錢，炮姜二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。四診 1 月 21 日：上藥服三劑，喘平。三診 1 月 17 日：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。二診 1 月 16 日：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰?，F(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便干少．26膝肘關節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細數(shù)，兩肺滿哮鳴音。自 1956 年冬受風寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。病例 3 田某，女，20 歲，本院學生，住院病案號 129。7 月 17 日隨診，僅有胸，悶、吐少量白痰。結果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音?，F(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。病例 2 王某，女．62 歲，病案號 18161。 ”本患者為瘀血實邪所致的哮喘，治療應急速攻逐瘀血里實之邪．故用大黃、枳實、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓、生姜等常藥和之。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯方證，故予兩解二陽合病，兼以驅瘀活血，因方藥對證，故服之而收捷效。初診時證的特點：胸脅滿悶，心中悸煩，汗出口干，大便秘結等，為少陽陽明合病證。三診 1966 年 9 月 25 日：出差來京，告知病情，兩年來曾數(shù)次感冒咳嗽．但未出現(xiàn)哮喘。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：柴胡四錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，枳實三錢，炙甘草二錢，白芍三錢，大棗四枚，大黃二錢，桂枝三錢，桃仁三錢，茯苓三錢，丹皮三錢，生石膏一兩半。計返故里等死，后聽別人介紹，到胡老這里最后一試。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補腎24納氣等方藥治療 7 個多月，證有增無減，并告之：“傷色太甚，虛不受補。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見效而來北京治療。自覺消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預兆。今謹按病例分析于下：例 1 康某，男，36 歲，中學教師，病案號 142152。中醫(yī)治病有無療效，其主要關鍵就在于辨方證是否正確。方證者，即方劑的適應證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。但是胡老特別強調，在臨床應用上，這還是遠遠不夠的。１０哮喘治療效卓著 辨方證上下功夫胡老非常強調，方證之學為醫(yī)者的基本功。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射于麻黃湯為主，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治既有外邪內飲，復有瘀血在里的哮喘也屢有所見。2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證主癥見：上證又見腹脹滿，大便難通者。若不驅瘀，則哮喘經久不愈，故凡哮喘不論寒暑經年不已者，多后瘀血為患。5．麻黃附子細辛湯方證主癥見：惡寒，無汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細，麻黃附子細辛湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。若見咽于、煩躁者，宜更加生石膏。口干、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。即是說，其人素有水飲、痰濁潛伏于體內，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動里飲，塞逆于肺，則發(fā)為哮喘。認識到這一病因病理，對于指導辨證治療有重要意義。這就是外邪引動內邪，也即外因引動內因而發(fā)病?；谝陨险f明，胡老認為，哮喘的主因是痰飲、瘀血(所謂宿根)，誘因是外感、傷食、物理、化學、七情等其他刺激。近代臨床報道用地龍、９瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。21現(xiàn)代病理研究也說明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細支氣管及肺泡間隔的超微結構的改變，可看到小血管內有血栓形成，與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。脈要精微論》曰：“肝脈搏堅而長……當病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆。歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘，但《內經》有過類似的描述。應明了哮喘以實證多見，也要注意虛證哮喘的存在。 ”多是指肺氣腫之屬的氣短、喘息，少見于喉中有痰鳴的哮喘。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長期發(fā)作后出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說是久病傷腎，有的人就把此當作形成哮喘的根本，這是很片面的。哮喘病發(fā)雖在肺 痰飲瘀血為主因元代的朱丹溪提出：“哮主于痰” ，明確指出了痰阻氣機，肺氣不降是哮喘的主要病因病機，后世在這點上認識頗為一致。這便是胡老在治療哮喘時，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。又據(jù)患者平時無咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥，知不在太陽；哮喘發(fā)作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等，多屬20少陽陽明合??；又據(jù)哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時及不發(fā)作時皆無咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類哮喘的主要原因當屬瘀血阻滯。 ”明代的張景岳提出：“喘有宿根，遇寒即發(fā)或調勞即發(fā)，亦名哮喘。有人觀察了哮喘患者，除了給對證的方藥外，同時采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實，使臨床治愈宰從 20％一 30％提高到 7096—80％。從六經辨證來看，哮喘常表現(xiàn)為太陽病或少陽病，尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見，而且以實證為多見。 ”又問：“何為麻黃證?”胡老笑而答曰：“這不是一句話能講清楚的，待有時間再詳細講吧。19８治療哮喘獨特經驗治哮喘不用麻黃 卻獨祟大柴胡湯剛跟隨胡老學習，常感到其治病用藥新奇。對此，歷代醫(yī)家早有認識，如方有執(zhí)研究《傷寒論》曾強調“守一法，不如守一方” ，即是強調辨方證。也就是說，治病不能只有治療大法如辛溫發(fā)汗、辛涼清熱、