江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案doc(參考版)
2025-07-21 10:36本頁面
【正文】 考核主要通過以下途徑：（1）醫(yī)療查房現(xiàn)場查看；（2）醫(yī)療查房時每科抽查三份在架病歷（一份新入院病歷，一份住院時間長病歷，一份危重病人病歷）：（3）參考日常醫(yī)療過程發(fā)現(xiàn)存在的問題；（4）科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師“活病歷”一份，所抽查病歷應(yīng)包括普通病人、待診病人和急危重病人的“活病歷”，按流程跟蹤，如實考核，并將結(jié)果隨同質(zhì)量月報表于每月5日前送交醫(yī)教辦。門診醫(yī)師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進(jìn)行教育、懲罰、造成嚴(yán)重后果者，要承擔(dān)責(zé)任。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏10每缺漏一項扣1分24. 病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫2入院三天內(nèi)23分25. 確診者按診療計劃進(jìn)行2不合要求扣2分26. 未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣2分27. 必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣2分28. 入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄1不合要求扣1分29. 查房內(nèi)容詳實3不合要求扣3分30. 入院3天內(nèi)每日有病程記錄2不合要求扣2分31. 危重病人診治處理隨時有病程記錄2每缺一次扣1分233. 主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣1分35. 其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見2入院三天以上16分36. 疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠(yuǎn)程會診2一項不合要求扣1分37. 會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣2分38. 特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見239. 住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）10每缺漏一項扣1分治療措施14分40. 制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行2一處不合要求扣1分41. 根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案242. 藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理243. 抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定4一處不合要求扣1分44. 按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常規(guī)操作。5主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1 分，8. 有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請單書寫是否規(guī)范?？剖? 檢查日期考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門 診 醫(yī) 療 部 分 20分掛號、分診1
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