本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種及用doc(參考版)
2025-07-21 07:30本頁面
【正文】 患者簽名 聯(lián)系 電話 聯(lián)系地址 省本級醫(yī)療保險單行支付藥品病種治療方案變更申請表醫(yī)保編碼 姓名 性 別 年齡 醫(yī)療機構(gòu)名稱 醫(yī)療機構(gòu)編碼 申請病種 醫(yī)生簽章 年 月 日病情診斷及變更原因原藥品項目編碼原藥品項目名稱用法用量現(xiàn)藥品項目編碼現(xiàn)藥品項目名稱用法用量用法用量周期用法用量周期 治療機構(gòu) 意見簽章: 年 月 日 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見 通過變更治療方案需上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)后開始生效。核心期每月一次，共計3個月，之后視病情而定省本級醫(yī)療保險單行支付藥品病種治療方案申請表本人申請醫(yī)保編碼 姓 名 性別 年齡 單位編碼 單位名稱 身高 體重 治療機構(gòu)名稱 申請病種 病情診斷 治療機構(gòu)意見治療方案填表說明醫(yī)生簽章 藥品通用名 藥品商品名 劑量 單次用藥劑量頻次 如每日一次、每周兩次等給藥途徑 如口服、靜脈注射等一次治療周期天數(shù)（天） 一次治療所需的天數(shù)治療周期數(shù) 需要治療的周期數(shù)治療周期（天） 治療周期=一次治療周期天數(shù)*治療周期數(shù)藥品使用療效評估腫瘤類別免疫、血液類別年 月 日完全緩解 □病情好轉(zhuǎn) □藥師簽章 部分緩解 □病情無變化 □穩(wěn)定 □病情反復(fù) □進展
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