【正文】 一般來(lái)說(shuō)首選氫氯噻嗪、尼群地平；心率偏快的患者，首選氫氯噻嗪和阿替洛爾；合并心衰的的患者首選氫氯噻嗪和卡托普利；合并糖尿病的患者首選卡托普利.34 / 34。第二級(jí)第一級(jí)治療用藥無(wú)效的基礎(chǔ)上加用另一類藥物，常采用氫氯噻嗪+阿替洛爾或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。具體方法是：第一級(jí)氫氯噻嗪或阿替洛爾或尼群地平或卡托普利任選一種，大多數(shù)病人以單用利尿劑為合適，用藥710天。伴有高腎素活性的患者還可以增加卡托普利；當(dāng)患者的血壓控制平穩(wěn)后逐漸減量，以至停用某一兩種甚至3種藥，靠其他藥物維持正常血壓水平。 “NAH治療方案”的機(jī)理是硝苯地平（心痛定）可擴(kuò)張血管，減輕心臟排血時(shí)的阻力(后負(fù)荷)，心臟不用維持原來(lái)的收縮力就可以滿足臟器供血、供氧，所以能使血壓自動(dòng)下降到生理需要水平；由于在這一降壓過(guò)程中，患者會(huì)出現(xiàn)心率加快和鈉水潴留，用有減慢心率作用的阿替洛爾對(duì)抗心率加快(這類藥還有預(yù)防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基礎(chǔ)降壓藥氫氯噻嗪對(duì)抗鈉水潴留；為了減輕氫氯噻嗪對(duì)血液生化指標(biāo)的影響，方案采用常規(guī)量的1/4或1/8()。 國(guó)內(nèi)其他治療方案國(guó)內(nèi)其他治療方案“NAH治療方案”：就是采用硝苯地平(N)、阿替洛爾(A)、氫氯噻嗪(H)作為基礎(chǔ)降壓藥，其核心是“小劑量聯(lián)合用藥”，階梯式平穩(wěn)降壓。病理生理的考慮也影響到聯(lián)合用藥的建議：在較年青的患者，以CCBs或利尿劑加于ACEIs或ARBs，在較老的患者以ACEIs或ARBs加于CCBs或利尿劑。 5. 由于日益增長(zhǎng)的證據(jù)提示年齡和人種可影響對(duì)不同種類降壓藥的降壓反應(yīng)，故最新的英國(guó)指南建議用ACD規(guī)則系統(tǒng)代替過(guò)去是ABCD規(guī)則系統(tǒng) 。β阻滯劑在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的應(yīng)用價(jià)值是很肯定的，因此不能據(jù)此懷疑或否定β阻滯劑在心血管疾病防治上的重要地位。在有強(qiáng)制性指征用β阻滯劑的患者，例如那些有癥狀性心絞痛或有心梗的患者，可以應(yīng)用或不應(yīng)停用β阻滯劑”。因此尚不宜推論至如 比索洛爾、倍他樂(lè)克、卡維地洛等藥物?！?“在頭對(duì)頭的試驗(yàn)中，β阻滯劑通常比對(duì)比的藥在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風(fēng)。方案不能概括所有影響臨床實(shí)踐中處理個(gè)體的復(fù)雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應(yīng)個(gè)體患者的反應(yīng)和經(jīng)驗(yàn)。AB/CD（AS）治療方案補(bǔ)充說(shuō)明補(bǔ)充說(shuō)明：他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%者的一級(jí)預(yù)防。68. 低劑量的阿司匹林，（75150mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級(jí)預(yù)防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險(xiǎn)≥20%，其血壓控制達(dá)標(biāo)者的一級(jí)預(yù)防。66. 伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者, 理想的血壓目標(biāo)是收縮壓 130mmHg, 舒張壓80mmHg。最小的可接受的控制水平（審計(jì)標(biāo)準(zhǔn)）建議為150/90mmHg。63. 如果持續(xù)的收縮壓為140159mmHg, 或持續(xù)的舒張壓為9099mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在, 或者10年心血管疾病危險(xiǎn)=20%, 考慮開始藥物治療。提要:61. 所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應(yīng)改進(jìn)生活方式。522. 他汀類: 如果患者年齡預(yù)期達(dá)到至少80歲, 而總膽固醇（TC） ≥。513. 維生素: 末顯示益處，勿處方。高血壓患者的其它藥物（AS）:5一級(jí)預(yù)防:511. 阿司匹林: 如果患者≥45歲,血壓控制150/90mmHg以下, 并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病10年危險(xiǎn)≥20%, 每天用75150mg。5） 在AB/CD規(guī)則系統(tǒng)中, B在括弧里, 是強(qiáng)調(diào)這樣的事實(shí): 最近一些試驗(yàn)結(jié)果已報(bào)告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療,會(huì)使糖尿病的發(fā)生率增加, 我們建議當(dāng)應(yīng)用B、D時(shí)要小心,尤其是當(dāng)B和D聯(lián)合應(yīng)用于有高危發(fā)生糖尿病的患者時(shí)例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現(xiàn)的人。4） 如果須要兩種藥, 合理的聯(lián)合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當(dāng)固定劑量的聯(lián)合達(dá)到要求的治療計(jì)劃, 在大多數(shù)嚴(yán)重或有并發(fā)癥的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制。 一般來(lái)說(shuō)A或B類藥作為最初的降壓藥治療比C或D類藥更有效。2) AB/CD規(guī)則系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)是: 高血壓可概括的分為“高腎素” 或“低腎素”二類。 α阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑AB/CD系統(tǒng)規(guī)則說(shuō)明:1) 大多數(shù)高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。 替米沙坦或纈沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達(dá)帕胺第3步用 ≥ 55歲第1步用 α阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑2中產(chǎn)階層患者，每月費(fèi)用約需100200元錢。 依那普利或厄貝沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達(dá)帕胺第3步用 依那普利(或厄貝沙坦) α阻滯劑或螺內(nèi)酯或其它利尿劑2普通患者（中等收入患者），每月費(fèi)用約需50100元錢。 卡托普利 + 尼群地平或氫氯噻嗪第3步用 卡托普利 55歲 注意：涉及B（β受體阻滯劑）和D（利尿劑）的聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿病。推薦硝苯地平緩釋片、氨氯地平、尼群地平；D:利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪。ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、依那普利、卡托普利；B：β阻滯劑。 C + D第4步加 + A（或B） C或D第2步用 ≥ 55歲第1步用 降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的AB/CD規(guī)則高血脂和高血壓有相輔相成的作用，進(jìn)一步加快了患者心絞痛、心肌埂死、腦梗塞、腎損害等癥狀的發(fā)生。（5）眼底：糖尿病加重眼底小動(dòng)脈硬化缺血性改變，危害巨大。導(dǎo)致腎功能的快速減退。高血糖、高胰島素及高脂血癥加重高血壓患者冠狀動(dòng)脈硬化的程度，增加冠心病的發(fā)生率。二者共同作用使各種并發(fā)癥更加嚴(yán)重，導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生。主要表現(xiàn)在心、腦、腎、血管和眼底幾方面。 16．高血壓伴有糖尿病有什么危害？ 眾所周知。 除上述幾種先兆癥狀外，少數(shù)人還有時(shí)表現(xiàn)肢體不自主抽動(dòng)耳鳴等。 整天昏昏沉沉，困乏無(wú)力嗜睡狀態(tài)。 （4）偏頭痛，15%—30%的腦中風(fēng)患者有偏頭痛病史，偏頭痛發(fā)作時(shí)，腦血流量減少25%—30%。 （2）心臟病人，尤其是風(fēng)濕性心臟病患者，突發(fā)頭痛常是腦栓塞的先兆。常見的有以下幾種： （1）突然發(fā)生的頭痛。 頭痛突然加重，由間斷性變?yōu)槌掷m(xù)性。 暫時(shí)性的說(shuō)話舌頭不靈或吐字不清，有時(shí)流口水。肢體麻木，面部或舌麻。 頭暈，特別是突然感到眩暈。有人統(tǒng)計(jì)達(dá)40余種之多，現(xiàn)將最覺(jué)的幾種介紹如下： 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：該病患者可反復(fù)發(fā)作?？梢源蟠鬁p少中風(fēng)的發(fā)生和其危害性。它常在發(fā)病前數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。盡管腦中風(fēng)起病突然，但在發(fā)病前會(huì)有許多前期疾病損傷累積過(guò)程中所產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，即腦中風(fēng)發(fā)病前的先兆。這一特點(diǎn)與鄰國(guó)的日本極為相似，均為寒冷地區(qū)腦中風(fēng)明顯增多。我國(guó)流行病學(xué)研究也證實(shí)，東北的哈爾濱市寒冷期長(zhǎng)。據(jù)上海市盧灣區(qū)近30年腦中風(fēng)死亡原因分析，每年腦中風(fēng)死亡時(shí)間均以冬季為主。長(zhǎng)期血壓升高就像反復(fù)拉皮筋一樣，會(huì)導(dǎo)致血管失去彈性、管壁變薄。 1為什么說(shuō)高血壓是腦中風(fēng)的元兇？ 大腦是人體血管和神經(jīng)密集地，也是人體的司令部，支配人體全身的運(yùn)動(dòng)。自己不能再工作不說(shuō)，常常還要陪上一個(gè)人護(hù)理。我國(guó)存活的腦卒中患者約有500600萬(wàn)，其中四分之三都要留有不同程度的后遺癥，重度致殘約占40%以上。同時(shí)合并糖尿病的患者，更應(yīng)該注意對(duì)腎功能保護(hù)，這種患者，血壓需要控制在130/80mHg以下。高血壓，會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈和毛細(xì)血管壓力增大，腎臟長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，最終出現(xiàn)腎功能衰竭。從這兩組數(shù)據(jù)我們不難看出，高血壓對(duì)腦血管的危害以及降壓治療給大腦帶來(lái)的益處。流行病學(xué)調(diào)查，收縮壓升高10mmHg，腦卒中的發(fā)生率增加50％，舒張壓升高5mmHg，腦卒中的發(fā)生率增加46％。長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致大腦5000多條血管失去彈性、血管壁變薄，腦血管出現(xiàn)缺血性(例如腦梗塞)和出血性(如腦出血)，都可能導(dǎo)致身體致殘，甚至死亡。血壓升高會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，心臟需要更加費(fèi)力工作，才能將足夠血液運(yùn)輸?shù)街苌?，長(zhǎng)此以往，心臟肌肉就會(huì)變肥大，心臟功能會(huì)受損，發(fā)生心力衰竭，冠心病，心肌梗死！ 10．高血壓是怎樣造成腦卒中的？ 高血壓對(duì)腦血管的損害:大腦是人體血管和神經(jīng)密集地，也是人體的司令部。按照病因、病理、心電圖和臨床癥狀等不同，心肌梗塞可分為各種不同的類型，除上述共有的表現(xiàn)外，各有其特殊性。發(fā)生急性心肌梗塞的病人，在臨床上常有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血清心肌酶升高以及心電圖反映心肌急性損傷、缺血和壞死的一系列特征性演變，并可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。特別是被稱為“健康第一殺手”的腦卒中（中風(fēng)），血壓越高意味著腦卒中（中風(fēng)）的發(fā)生機(jī)率越高。 　　大多數(shù)的高血壓患者在血壓升高早期僅有輕微的自覺(jué)癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、耳鳴、煩燥、精力不易集中、容易出現(xiàn)疲勞等。吸煙。飲酒：酒能引起高血壓，且加重高血壓，損害心腦血管。職業(yè)：工作緊張，注意力需要高度集中又少體力活動(dòng)的職業(yè)，高血壓的發(fā)病率明顯增高。精神緊張：長(zhǎng)期精神緊張、憤怒、煩惱、環(huán)境的惡性刺激（如噪音），都可以導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。就總?cè)巳簛?lái)說(shuō)，年齡每增加10歲，%%。 　?。?）飲食：食入過(guò)多的食鹽，可導(dǎo)致高血壓。肥胖人脂肪多，這不僅引起動(dòng)脈硬化，而且還因微血管內(nèi)脂肪組織的增多，造成血流受阻，結(jié)果易產(chǎn)生血壓。 7，哪些人容易患高血壓？ 　?。?）輕度可以有不適感覺(jué)，嚴(yán)重的會(huì)引起臟器功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。人體內(nèi)存在復(fù)雜的系統(tǒng)對(duì)血壓及重要臟器的血流量進(jìn)行調(diào)控，這種調(diào)節(jié)能力具有一定限度。低血壓發(fā)作時(shí)的癥狀一般表現(xiàn)為頭暈、乏力、出虛汗等，但有時(shí)卻與血壓升高時(shí)的表現(xiàn)相類似，讓人難以分辨。 此外，還有極個(gè)別的患者對(duì)某些降壓藥非常敏感，在服用降壓藥后，血壓會(huì)突然降得很低，甚至威脅生命安全。有些老年人，在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物后，也可能突發(fā)低血壓，這時(shí)候要考慮是否存在腎動(dòng)脈狹窄，及時(shí)進(jìn)行治療。 西藥降壓的副作用也是非常危險(xiǎn)的。老年人對(duì)于這種血壓的季節(jié)性變化會(huì)更加敏感。夏天一般是人體血壓較低的季節(jié)，而秋、冬季血壓則較高。 一般反應(yīng)包括頭暈、頭痛、乏力、口干、惡心、便秘、皮疹等，必要時(shí)停藥。合用利尿劑可以減輕或避免其發(fā)生。烏拉地爾引起首劑低血壓的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。 體位性低血壓：為這類藥物的主要不良反應(yīng)，在首次給藥時(shí)、老年患者更容易發(fā)生。 α受體阻滯劑特拉唑嗪,可樂(lè)寧,其不良反應(yīng)少，特別適用于使用其他降壓藥物有不良反應(yīng)的患者，能明顯提高患者的治療順應(yīng)性。目前對(duì)重度心力衰竭患者，推薦合并使用ACEI和小劑量安體舒通，故應(yīng)密切注意血鉀變化，必要時(shí)減少ACEI劑量。因此，在服用ACEI的患者，同時(shí)口服補(bǔ)鉀應(yīng)非常慎重，并減少補(bǔ)鉀的劑量，密切觀察血鉀的變化，在調(diào)整ACEI 3腎功能減退、蛋白尿?qū)A(chǔ)腎功能不全或心力衰竭患者更易