定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員doc(參考版)
2024-07-29 02:17本頁面
【正文】 定點醫(yī)療機構(gòu)被查實有下列行為之一的，將被終止服務(wù)協(xié)議：空刷醫(yī)保卡，虛記費用，虛開票據(jù)，弄虛作假騙取醫(yī)療（工傷、生育）保險統(tǒng)籌基金（費）；采取虛開進(jìn)貨票據(jù)、虛假藥品入庫、盤盈、盤虧、報損等操作平衡藥品庫存數(shù)量較大，藥品進(jìn)、銷、存賬物嚴(yán)重不符的；虛構(gòu)病案、相關(guān)病程及醫(yī)療收費記錄，掛床住院的；未進(jìn)行身份識別或與參保人員串通，導(dǎo)致冒名住院的；將不可報銷藥品、物品或診療項目串換成可報銷項目的；為分支機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店提供IC卡刷卡服務(wù)；偽造、涂改病歷、處方、相關(guān)檢查資料、費用單據(jù)和證明；其它嚴(yán)重違反醫(yī)療、工傷、生育保險政策及衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價等有關(guān)部門規(guī)定的。 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生哪些醫(yī)療保險違規(guī)行為，將被終止服務(wù)協(xié)議？不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險基金。出具的處方要簽名并加蓋專用章。五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。對意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細(xì)詢問、如實記載受傷原因和經(jīng)過。三要堅持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。不得將不屬于社會醫(yī)療保險基金支付的費用納入社會醫(yī)療保險基金支付。A級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金。我市醫(yī)療保險定點零售藥店如何分級管理？答：經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店的管理水平和服務(wù)信譽，確定其醫(yī)療保險基金支付范圍：C級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金。實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍如何？答：基本醫(yī)療保險個人賬戶資金支付范圍主要包括以下部分：本人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用；住院及門診特定項目中的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；最高支付限額以上的醫(yī)療費用；乙類藥品、乙類診療服務(wù)項目個人先自付費用?；踞t(yī)療保險個人賬戶由哪幾部分組成？四、簡答題5%A六個月D一個月A2市社會醫(yī)療保險管理處在接到有關(guān)舉報后，應(yīng)當(dāng)及時組織有關(guān)人員對舉報事項進(jìn)行核查，并為舉報人保密。降低級別C暫停結(jié)算B的，不列入當(dāng)年考核，全額扣除當(dāng)年度保證金。D60D70C75B分以下的，除按規(guī)定扣減保證金外，對該定點機構(gòu)限期整改，暫停定點結(jié)算，并給予降級處理；整改不符合要求的，終止服務(wù)協(xié)議。C90—80B分的，全額撥付預(yù)留的保證金。A2定點機構(gòu)考核辦法規(guī)定，定點醫(yī)院總評分在20%D10%BB2經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定預(yù)留應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金、大病救助基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、離休干部醫(yī)藥統(tǒng)籌基金、在鄉(xiāng)六級以上殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)付費用的降級A2定點醫(yī)療機構(gòu)級別實行動態(tài)管理。3倍以上D１倍以上３倍以下B的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。參保人員騙取社會保險待遇或者騙取社會保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額30％和10％C50％和30％A1乙類診療服務(wù)項目由參保人員個人負(fù)擔(dān)的比例分別為甲類A1基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療服務(wù)項目為15日A90日D60日C30日B1參保人員市外
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