在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作辦法doc(參考版)
2025-07-21 00:51本頁(yè)面
【正文】 11 / 11。第四十九條 本辦法實(shí)施中的具體問(wèn)題，由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。第四十七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)中心、社保處共同做好全市大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的日常監(jiān)督管理，接受大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)舉報(bào)、投訴，對(duì)反映的情況問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和處理。第四十六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)中心制定《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，并委托社保處與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。第四十四條 有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付:（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；（二）自殺、自殘的(精神病除外)；（三）因違法犯罪行為所致傷病的；（四）交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任部分的；（五）按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。第四十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)社保處上傳的現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，于次月5日產(chǎn)生上一月度的大學(xué)生居民醫(yī)?，F(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)應(yīng)付賬，并在11日至24日，對(duì)高?？蒲性核k理大學(xué)生醫(yī)療現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用撥付手續(xù)。在治療結(jié)束的90日內(nèi)，由高校科研院所持出院小結(jié)、醫(yī)囑、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（使用體內(nèi)置換材料或置換人工器官的，需提交發(fā)票復(fù)印件）、住院費(fèi)用收據(jù)、身份證復(fù)印件、大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金申報(bào)審核表及相關(guān)證明材料，在每月1日至10日到社保處辦理審核報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。第三十九條 市醫(yī)療保險(xiǎn)中心在每年元月向高?？蒲性核鶕芨赌甓却髮W(xué)生普通門(mén)診資金。第三十七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)中心根據(jù)醫(yī)保基金收支情況以及年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定情況，對(duì)預(yù)留定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金進(jìn)行年度清算。第三十六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的大學(xué)生住院費(fèi)用實(shí)行定額管理，月度結(jié)算。第三十四條 社保處應(yīng)在每月20日前，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用資料進(jìn)行審核、存檔管理，并向市醫(yī)療保險(xiǎn)中心報(bào)送大學(xué)生居民醫(yī)保住院、門(mén)診重癥醫(yī)療費(fèi)用匯總表。第三十二條 大學(xué)生跨年度住院，只支付一次醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并在每年的8月31日結(jié)清當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~按住院所在年度分別計(jì)算。第三十條 在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計(jì)支付大學(xué)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為10萬(wàn)元（含大學(xué)生在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)院定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、治療門(mén)診重癥和在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用）。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)到本市轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須經(jīng)三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，由高?？蒲性核鶊?bào)社保處核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須經(jīng)三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，由高?？蒲性核鶊?bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)中心核準(zhǔn)。大學(xué)生按規(guī)定使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費(fèi)用，屬國(guó)產(chǎn)的，醫(yī)保基金支付65%；屬進(jìn)口的，醫(yī)?；?
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