【正文】 【程序】立即搶救 → 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 配合醫(yī)生止血 → 靜脈用藥 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄搶救過程五十、手術室突。(七)做好患者和家屬的心理護理，聽取并解答患者和家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情，使其有安全感。(六)囑患者２４小時停止進食，如無再次出血，可進無刺激、少渣的流質飲食，大便顏色由黑色轉為正常后，改為普通飲食，以營養(yǎng)豐富、粗纖維多的食物為主，多飲水每日(６－８杯)，多吃新鮮蔬菜和水果。(五)２４h內(nèi)患者要絕對臥床休息，給予舒適臥位，穩(wěn)定后可以下床活動。１２h后改為４～８小時一次，并做好記錄。(二)迅速建立靜脈通路，檢測血壓，備好各種搶救藥物，如肛門鏡、腸鏡、負壓吸引器、冷光源、器械包等，并積極配合醫(yī)生查找出血原因，進行止血。(八)待患者病情完全平穩(wěn)后，向患者詳細了解此次發(fā)生驚厥的原因，制定有效的治療措施。，給予患者及家屬提供心理護理服務。(六)護理人員應嚴密觀察患者生命體征、神志，和瞳孔變化。③ 苯巴比妥鈉每次1～ 2mg/kg肌肉注射。靜注困難者,，安定注射液在直腸吸收，通常在4～10min發(fā)生療效，并注意本藥對呼吸、心跳的抑制作用。(三)給予建立靜脈通道?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 及時清理分泌物 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄搶救過程四十八、患者出現(xiàn)驚厥的應急預案及程序【應急預案】(一)住院患者出現(xiàn)驚厥時，護理人員應立即掐住患者人中，就地取筷子等東西放在患者的臼齒部，讓患者頭偏向一側，同時用負壓器進行吸引，并請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務人員。、光線充足、溫濕度適宜，保持床鋪清干燥。給予氧氣吸入，必要時吸痰。(七)病情完全平穩(wěn)后,護理人員應給患者：1 .保持患兒安靜，專人護理，盡量減少不必要的醫(yī)護干擾，出生后前3天禁止沐浴。，是否存在易激惹，對剌激反應程度，有無肌張力改變、驚厥，原始反射的減弱或消失。(五)診斷為缺氧性心肌損害者，應用多巴胺及果糖時，應注意液體滴速勿外滲。使血氣和pH值保持在正常范圍，窒息復蘇后低流量吸氧，糾正酸中毒。(三)準備好各種搶救用品及藥品，監(jiān)測血氣、電解質、血糖、心肌酶等。(二)遵醫(yī)囑靜脈給予鎮(zhèn)靜止咳藥，如驚厥頻發(fā)或持續(xù)狀態(tài)時，可采用靜脈負荷量、苯巴比妥鈉每日10～15 mg/kg。(十)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結束后6h，據(jù)實準確地記錄搶救過程。(八)伴有高熱者，應采取藥物降溫及物理降溫。(六)保持靜脈通道通暢，以便迅速給藥，抽風不止,，～ mg/kg，一次最大量不超過10mg靜脈緩注或肌注(注射后1～3 min發(fā)揮作用) ，必要時 20 min重復一次； 10%水合氯醛每次50～ 60mg/kg加等量生理鹽水灌腸或鼻飼、咽飼。因抽風而憋氣時可剌激人中、合谷、 百會、內(nèi)關穴等。(三)將纏有紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽吸口腔及氣管內(nèi)分泌物。【程序】立即通知醫(yī)生 → 吸氧 → 建立靜脈通道 → 配合搶救 → 保持呼吸道通暢 → 做好術前準備 → 觀察病情變化 → 嚴格交班 → 記錄搶救過程四十六、驚厥患者的應急搶救預案及程序【應急預案】(一)值班護士應按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化(特別是高燒患者) ，及時采取搶救措施。(五)當班者應嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況， 嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、神志及瞳孔變化，及時報告醫(yī)生，采取有效措施。(三)備好各種搶救藥物及器械，如為子宮收縮乏力，及時應用宮縮劑，如為軟產(chǎn)道裂傷，及時配合縫合止血。(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。(十二)做好心理護理。(十)保持呼吸道通暢，必要時給氧氣吸入。(八)勤聽胎心，注意產(chǎn)兆，如宮縮規(guī)律及時送待產(chǎn)室待產(chǎn)。(六)按醫(yī)囑給解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、脫水藥物，并觀察療效。(四)嚴密觀察患者病情及血壓變化，注意有無先兆子癇、子癇等癥狀。(二)安置單人房間，加床檔，光線暗淡。因此護士應耐心開導患者，說明搶救、治療與手術對阻止內(nèi)出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手術治療。做好三查七對，所有搶救藥品應經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，保留藥瓶與安瓶，以備查對，從而杜絕差錯事故的發(fā)生。(六)術前準備：抗休克的同時，必須及時做好術前準備，按剖腹探查術前準備對待，抽血送實驗室急查血常規(guī)、出凝血時間，備皮、配血、留置尿管等，盡快護送患者進手術室。若脈搏、呼吸快而急促, 血壓在12 kPa以下，躁動不安，尿量少，考慮液體量不足，此時應加快補液。氧流量調(diào)至2～4L/min。(二)迅速擴容，選擇9～16號針頭快速進行靜脈穿刺，若因失血多，血管癟陷難穿刺者，配合醫(yī)生立即行靜脈切開術，保證液體的充分補充。【程序】立即吸氧 → 排氣搶救 → 吸氧、靜脈用藥 → 繼續(xù)搶救 → 病情觀察 → 健康指導四十三、宮外孕失血性休克的應急預案及程序【應急預案】(一)立即通知醫(yī)生的同時，給予抗休克處理，置患者頭部抬高15176。，指導病人下床活動時引流管勿高于穿刺點，引流管勿脫出等注意事項。，指導病人勿擅自調(diào)節(jié)氧流量。(五)觀察病人呼吸困難改善情況、血壓的變化。(三)建立靜脈通道，準備胸腔閉式引流裝置。(二)用12～16號無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡易放氣。，鼓勵患者咳嗽，將殘留血塊咳出。，臥床休息，避免搬動，防止情緒激動，可給予適當?shù)逆?zhèn)靜藥。(五)絕對臥床休息，加強心電，血壓，呼吸，心率多功能監(jiān)護，如有異常及時報告醫(yī)生采取措施。(三)迅速建立靜脈通道，使用強有效的止血藥物，同時準備呼吸興奮劑?！境绦颉课?→ 通知醫(yī)生 → 建立靜脈通路 → 除呼吸道分泌物 → 心電監(jiān)護 → 觀察病情 → 告知家屬 →保健指導四十一、肺癌大咯血的應急預案及程序【應急預案】(一)使患者倒置或頭低腳高位，輕叩其背部，用開口器取出義齒，把舌脫出，及時用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，并請旁邊人員幫助呼叫其他醫(yī)務人員。(七)患者病情好轉，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)，護理人員應做到：1 .整理床單，更換臟床單及衣物。，及時吸出痰液，以免阻塞呼吸道。，尤其是呼吸興奮劑。(五)準備好各種搶救用品及藥品，吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。觀察患者缺氧情況，并配合醫(yī)生做血氣分析。遵醫(yī)囑應用支氣管解痙劑，必要時給予糖皮質激素。【程序】立即搶救 → 通知醫(yī)生 → 繼續(xù)搶救 → 手術 → 觀察生命體征 → 及時清理呼吸道分泌物 → 氣管切開護理 → 記錄救治過程四十、肺心病合并呼吸衰竭患者的應急預案及程序【應急預案】(一)立即通知醫(yī)生的同時，迅速給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入并建立靜脈通路?！夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定,在搶救結束后6 h內(nèi)，據(jù)實準確地記錄搶救過程。(十)患者病情平穩(wěn)，神志清楚，生命體征穩(wěn)定后，護理人員還應：1 .嚴密觀察有無出血、感染、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。(八)護理人員應嚴密觀察患者生命體征、神志，特別注意氣管切開后的呼吸情況，如有呼吸困難，立即拔除內(nèi)套管后吸痰，觀察患者血氧飽和度及呼吸困難程度有無改善，四肢、口唇有無青紫。(六)手術后，返回病房，安置于準備好的病床上，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)護患者生命體征，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，并根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。(五)患者在手術期間，病房護士應準備好負壓吸引用品、吸氧裝置、心電監(jiān)護設施。應立即遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，立即使用抗生素，以控制感染。(二)建立靜脈通道，立即給予霧化吸入，盡早使用糖皮質激素，減輕局部水腫?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 配合搶救 → 開放靜脈通道 → 吸氧(保持呼吸道通暢) → 鎮(zhèn)靜止痛 → 創(chuàng)面處理清除血跡、污物 → 記錄出入量、監(jiān)測生命體征 → 絕對臥床休息 → 做好心理護理三十九、急性喉阻塞的應急預案及程序【應急預案】(一)明確診斷后，立即使患者半坐臥位，持續(xù)吸氧，如出現(xiàn)呼吸性堿中毒時，要間歇性小量給氧。(十一)嚴格控制飲水、飲食、少量多餐，口渴時不能直接滿足患者的要求，飲食要以流汁易消化為主，多吃蔬菜、水果，預防大便秘結，注意保護口腔衛(wèi)生，眼瞼外翻等，做好頭面部的護理。保持室內(nèi)安靜整沽，空氣新鮮，及時更換污染墊子，保持清潔干燥、預防創(chuàng)面感染，同時做好皮膚護理。(八)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時可頭偏向一側，避免誤吸，呼吸道燒傷嚴重，呼吸困難時，立即行氣管切開，濕化呼吸道可做蒸汽吸人或超聲霧化吸入。(七)注意觀察患者嘔吐物及尿的性質、量、顏色，同時確記錄出人量。(五)補液速度，傷后8 h補入總量的一半，另一半于8～24 h補入，能口服者，仍爭取口服。(三)備好各種搶救用品，呼吸興奮劑，強心藥、氣管切開包、霧化吸入器、吸痰器?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通路 → 行胃腸減壓 → 注意病情及生命體征變化 → 做好術前準備 → 做好患者及家屬心理護理三十八、大面積燒傷患者的應急預案及程序【風險預案】(一)立即通知醫(yī)生的同時，及時給予氧氣吸入，使用靜脈留置針或靜脈切開建立有效的靜脈通道，補充血容量。(七)做好基礎護理，如口腔護理等。(五)病室保持安靜，空氣流通，避免不良刺激加重病情變化。(三)禁飲食，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量?！境绦颉客ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通道 → 密切觀察生命體征 → 保護引流管通暢 → 記錄引流量、觀察其顏色性狀 → 做好心理護理，需手術者做好術前準備 → 記錄搶救護理記錄三十七、急性腸梗阻患者的應急預案及程序【風險預案】(一)立即通知醫(yī)生，取半臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。(七)伴有骨盆骨折的患者，應臥硬板床，長期臥床者，應經(jīng)常按摩受壓皮膚，預防褥瘡的發(fā)生，伴有尿道斷裂的患者，需行尿道牽引，會引起疼痛不適，可適當應用止痛劑。做好心理護理，耐心解答患者和家屬的問題，以減輕他們的恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。(四)觀察血尿和腹膜刺激癥狀，判斷有無再出血發(fā)生，記錄２４h引流尿液的顏色、性狀、量，鼓勵多飲水，增加內(nèi)沖洗作用。(三)較重的膀胱破裂和有復合外傷者，應及時進行手術，做腹膜外膀胱造瘺，并引流膀胱周圍間隙滲出?！境绦颉苛⒓赐ㄖt(yī)生 → 建立靜脈通路 → 氧氣吸入 → 保持呼吸道通暢 → 記錄出入量 → 觀察病情變化 → 配合搶救 → 絕對臥床 → 清除血跡、污跡 → 做好健康宣教三十六、膀胱破裂患者的應急預案及程序【應急預案】(一)立即通知醫(yī)生，立即測量血壓、脈搏，如患者血壓下降、脈搏加快、面色蒼白，提示有休克發(fā)生，應立即建立靜脈通路輸血、輸液，盡早使用抗生素預防感染。(七)患者病情危重時，平臥位，絕對臥床，穩(wěn)定后改半臥位，及時更換污染被服，保持病室安靜、清潔、空氣新鮮。(五)備好搶救用物，藥物。(四)密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色。(二)保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側，避免誤吸，觀察嘔吐物性質、量及顏色并記錄。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。(七)遵醫(yī)囑做好術前準備、備皮、注射術前藥物，待手術。保持室內(nèi)安靜、清潔、空氣新鮮。(五)遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。(三)嚴密觀察生命體征變化，用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，根據(jù)生命體征情況，遵醫(yī)囑應用升壓藥物，必要時微量泵注入。盡量使用套管針或選用9號頭皮針，必要時建立兩條靜脈通路。(八)心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。(六)協(xié)助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹 穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術。(四)常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、 紅細胞壓積等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。(二)保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。(九)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定在搶救結束6 h內(nèi)，據(jù)實準確地記錄搶救過程。(七)及時留取各種標本，并送驗。(五)密切觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色，密切觀察病情的動態(tài)變化。(三)準備好各種搶救物品及藥品?！境绦颉苛⒓磽尵?→ 保持呼吸道通暢 → 建立靜脈通路 → 吸氧、監(jiān)護 → 觀察生命體征 → 告知家屬 → 記錄搶救過程三十二、創(chuàng)傷性休克的應急搶救預案【應急預案】(一)及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路,氧氣吸入，補充血容量，由于失血過多，末梢循環(huán)不良，靜脈充盈差，以致穿刺困難，所以在輸液時應選擇較粗大且直的血管，可用大號套管針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，但要防止發(fā)生肺水腫。(六)患者病情好轉，逐漸穩(wěn)定后，向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定有效的預防措施。(四)有譫妄、煩躁不安者加床擋，每1 h查血糖一次并做好記錄。準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應在規(guī)定時間內(nèi)完成，常規(guī)應用微量泵泵入胰島素。(二)通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路 (全部使用套管針) ，補充液體，必要時開通雙通路。后期血壓下降，四肢厥冷,重者昏迷。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。注意保持口腔衛(wèi)生,做好口腔護理。注意為患者保暖，避免受涼。(九)患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔血時頭偏向一側，避免誤吸。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。(六)嚴密觀察病情變化：大出血期間每15～ 30 min 測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化,必要時進行心電血壓監(jiān)護。(四)靜脈應用垂體后葉素或生長抑素時，應遵醫(yī)囑嚴格控制滴速，防止速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應。(三)備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負壓吸引器等。(二)遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血劑、新鮮血或706代血漿。【程序】立即夾住靜脈通路 → 頭低左側臥位 → 通知醫(yī)生 →