人體慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識(精)doc(參考版)
2025-07-20 16:17本頁面
【正文】 維持性腹膜透析共識。有尚未控制的感染或惡性腫瘤的患者不宜使用CsA。 4．其它不良反應(yīng)： 包括胃腸道不適及腹瀉，高尿酸血癥及痛風(fēng)，血糖升高（少于2%），多毛，齒齦增生，震顫，感染等，長期使用有引起腫瘤的報道。 3．環(huán)孢素相關(guān)性高血壓： 使用CsA過程中10%～14%患者可發(fā)生高血壓，原無高血壓者用藥后血壓升高超出正常范圍，或是用CsA前，原降壓藥可控制的血壓，使用CsA后變?yōu)椴豢煽刂?。慢性CsA腎毒性是CsA治療的主要不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腎內(nèi)小血管硬化和條索狀的間質(zhì)纖維化。CsA急性腎毒性與腎血流量的下降有關(guān)，這種功能性的腎毒性通常不會引起永久性的腎損害。但鈣離子拮抗劑雖可使CsA濃度升高，但不會增加CsA的腎毒性，且可減少CsA的用量。 3．CsA與小劑量他汀類藥物合用是安全的。 1．與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，即使是小劑量（，成人30mg/d）也可增加對治療的敏感性。 四、聯(lián)合用藥 由于單用CsA治療后復(fù)發(fā)率高，臨床常需聯(lián)合用藥。 3．使用csA時，膽固醇水平正常時，CsA用量為4～5mg/kg/d，則很難達(dá)到有效組織濃度。 2．應(yīng)綜合考慮使用藥物劑量與血藥濃度兩個參數(shù)指導(dǎo)劑量調(diào)整，成人5mg/kd/d，兒童200mg/m2/d時，即使血藥濃度低，增加CsA劑量也會增加毒性。治療前SCr已不正常者，若認(rèn)為需要使用時。 三、環(huán)孢素A用量和濃度監(jiān)測 1．CsA治療腎病綜合征時，成人起始劑量一般為4～5mg/kg/d。 二、環(huán)孢素A應(yīng)用于治療狼瘡性腎炎 CsA治療狼瘡性腎炎有效，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型狼瘡性腎炎患者，CsA與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可顯著減少蛋白尿?？稍谄渌幬镏委煙o效時使用，也可作為MN治療的初始治療。 3．膜性腎病（MN） MN是臨床上治療較困難的一組病例。對腎上腺皮質(zhì)激素依賴者，使用CsA療效較好，對腎上腺皮質(zhì)激素抵抗者單用CsA則療效較差。長期使用CsA治療（超過1年以上者），必要時可重復(fù)腎活檢以檢測有無腎毒性的組織學(xué)證據(jù)。可顯著提高緩解率。腎上腺皮質(zhì)激素依賴者，使用CsA后大部分病例可取得完全或部分緩解。經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后6個月復(fù)發(fā)兩次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次。腎上腺皮質(zhì)激素抵抗：使用潑尼松1mg/kg/d，8周后不緩解。對CsA過敏者及小于1歲兒童禁用。對兒童原發(fā)性腎病綜合征或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素有顧慮者也可作為一線藥物。其非免疫介導(dǎo)的機(jī)制為減少腎血流量，降低腎小球濾過壓。 CsA的作用機(jī)理分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩方面。同年，英國劍橋的R. Calne在動物的器官移植方面證實(shí)CsA具有令人驚奇的效果，并于1978年成功地將CsA用于臨床腎臟移植和骨髓移植。對部分傳統(tǒng)免疫抑制劑治療抵抗、依賴、甚至無效的腎病綜合征患者，CsA仍然有效。CsA廣泛用于器官移植及免疫性疾病的治療，近年來已被廣泛用于治療難治性腎病綜合征和其他腎臟疾病。 7．ACEI與促紅細(xì)胞生成素（EPO）并用，有可能影響EPO療效；非甾體類抗炎藥與ACEI并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常升高，均需注意。用藥頭兩月，宜每1～2周檢測一次；若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測時間。另外，應(yīng)用AN69透析器（聚丙烯晴透析膜）進(jìn)行透析時，服用ACEI可能引起過敏反應(yīng)。 5．血液透析患者用ACEI治療高血壓時，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率。并用利尿劑時，應(yīng)避免過度利尿脫水造成SCr異常升高。 2．雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CEI，但需從最小量用起，并應(yīng)密切監(jiān)測血壓及SCr變化。 四、注意事項 1．腎功能不全患者SCr＜265mmol/L（3mg/dl）時，仍可應(yīng)用ACEI，但宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并根據(jù)腎功能適當(dāng)減量,以免藥物體內(nèi)蓄積。血鉀過高即應(yīng)停用ACEI，并按高鉀血癥處理原則及時治療。出現(xiàn)后一情況時應(yīng)停用ACEI，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除，假若腎缺血能被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前水平，則可再用ACEI；否則，不宜再用。嚴(yán)重者應(yīng)停服ACEI，改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。 2．減少尿蛋白及延緩腎損害進(jìn)展 為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大），且用藥時間要久（常需數(shù)年），同時應(yīng)限制飲食中蛋白質(zhì)及鹽攝入量。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也可與ACEI聯(lián)合應(yīng)用。 1．降低高血壓 若非血壓極高需迅速降壓，一般宜首選長效ACEI治療。 ——ACEI的上述第3適應(yīng)證，對有、無高血壓的腎臟病患者均適用。 3．延緩腎損害進(jìn)展 ACEI除能通過上述作用保護(hù)腎臟外，還能通過減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。一般而言，蛋白尿較重時ACEI降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白30％～50％。 2．減少尿蛋白 蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促進(jìn)腎損害進(jìn)展，應(yīng)積極治療。為了更合理、安全地應(yīng)用這類藥物，全國部分腎病專家在北京召開了《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用研討會》，經(jīng)充分討論，會議達(dá)成了如下共識： 一、適應(yīng)證 1．降低高血壓 高血壓將促進(jìn)腎損害進(jìn)展,所以對腎臟病合并的高血壓（包括原發(fā)性高血壓及腎實(shí)質(zhì)性高血壓）應(yīng)積極治療，并力爭達(dá)標(biāo)：尿蛋白1g/d時，血壓應(yīng)降至130/80mmHg（平均動脈壓97mmHg）；尿蛋白＞1g/d時，血壓應(yīng)降至125/75mmHg（平均動脈壓92mmHg）。 ?。?）建議活性維生素D于夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時給藥。 ?。?）若有血磷升高，首先積極降磷
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