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臨沂市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書doc(參考版)

2025-07-20 15:47本頁面
  

【正文】 縣 區(qū) 審 核 意 見定點類別:定點級別:診療科目: (公章)負責人: 年 月 日 市 局 復審意見(公章)負責人 : 年 月 日 備注: 7 。基本情況單位名稱單位地址法人代表(負責人)聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話單位郵政編碼開戶銀行及帳號所有制形式經(jīng)營性質(zhì)組織機構代碼資格情況執(zhí)業(yè)許可證登記號醫(yī)療機構類別編制
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