中醫(yī)體質(zhì)判定及健康狀況調(diào)查表doc(參考版)
2025-07-20 14:29本頁面
【正文】 *的條目先逆向計分1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再算轉(zhuǎn)化分 診治記錄（以下內(nèi)容由指導(dǎo)老師填寫）身高____cm 體重____kg 血壓____/_____mmHg 中醫(yī)舌脈診情況 舌質(zhì) □淡白 □淡紅 □黯紅 □紅 □邊尖紅 □青紫 舌體 □胖 □廋 □堅老 □嫩 □有齒痕 □伴瘀點 □有裂紋 □舌下靜脈曲張其他說明____________________________________________舌苔 □白 □黃 □薄 □厚 □膩 □滑 □潤 □干 □少/無 其他說明____________________________________________脈象 □平 □浮 □沉 □遲 □數(shù) □細 □弦 □滑 □緩□緊 □澀 □濡其他說明____________________________________________ 判斷受檢者體質(zhì)類型□平和 □氣虛 □陰虛 □陽虛 □血瘀 □痰濕 □濕熱 □氣郁 □特稟有其他體質(zhì)傾向（填寫番號）___________________________________ 綜合判斷受檢者健康狀態(tài)□健康狀態(tài) □亞健康狀態(tài) □可疑亞健康狀態(tài)分型： □軀體亞健康 □心理亞健康 □社會交往亞健康□疾病狀態(tài)（主要診斷）___________________________________需要說明的其他情況______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 綜合調(diào)理方案起居調(diào)養(yǎng)____________________________________________________________________________________________________________________________________膳食調(diào)養(yǎng)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________內(nèi)服方藥劑型1________處方1__________________________________________________________________________________________
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