【正文】 1一次性手套不得重復(fù)使用。掌握手衛(wèi)生指征和正確洗手方法。工作人員防護(hù)到位，防護(hù)用品齊全，符合要求。及時留取污水水樣送檢，每月監(jiān)測大腸桿菌2次，每季度監(jiān)測沙門氏菌1次，每半年監(jiān)測志賀氏菌1次。每天監(jiān)測余氯2次。每日對水泵等設(shè)備進(jìn)行檢查，定期維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問題及時上報(bào)，及時維修，保證設(shè)備正常運(yùn)行。保持污水處理室及其周邊的清潔衛(wèi)生，非工作人員不得入內(nèi)。污水處理站設(shè)專人負(fù)責(zé)，持證上崗。每月消毒床位不少于250張，消毒登記每月交院感科簽字。 從集中空調(diào)系統(tǒng)清除的廢物用雙層黃袋包裝，封閉交醫(yī)療廢物暫存處按照感染性廢物處理。 當(dāng)冷凝水、冷卻水中檢出嗜肺軍團(tuán)菌或送風(fēng)質(zhì)量不符合要求或達(dá)不到以上清洗效果時，應(yīng)對風(fēng)管、設(shè)備、部件進(jìn)行消毒處理，并遵循先清洗，后消毒的原則。室內(nèi)空調(diào)過濾網(wǎng)每季度清洗13次， 清洗效果：風(fēng)管內(nèi)表面積塵殘留量＜1g/m3，風(fēng)管內(nèi)表面細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)＜100CFU/m3。 清洗頻次：開放式冷卻塔每年清洗不少于一次，空氣凈化過濾材料每六個月清洗或更換一次，空氣處理機(jī)組、表冷器、加熱（濕）器、冷凝水盤每年清洗一次。 潔梯、污梯嚴(yán)格分開使用，不得使用潔梯運(yùn)送人員和污染物品等。2 一次性手套不得重復(fù)使用。1 掌握手衛(wèi)生指征和正確洗手方法。1 在清潔的基礎(chǔ)上，正確使用消毒劑，配制消毒液濃度適宜，防止?jié)舛炔划?dāng)對物品造成腐蝕。1 拖布分室使用或每清潔20M2更換一次。1 病房床頭柜每日清潔一次，實(shí)行一桌一巾。1 保潔員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)方可上崗。 醫(yī)療廢物交接記錄簽字及時。 定期滅四害（如蟑螂），并選擇適宜的藥物，不得對病人造成傷害。 保持各科垃圾桶的清潔。 科室產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物均需醫(yī)療廢物專職人員回收，走指定線路，密閉運(yùn)送。病區(qū)保潔人員 正確區(qū)分醫(yī)療廢物與生活垃圾，不得從垃圾中分揀可回收廢物。1 接觸清潔物品前、處理污物后、脫手套后、下班前正確進(jìn)行手衛(wèi)生。暫存房消毒記錄及時、真實(shí)、完整。 胎盤、透析器等醫(yī)療廢物有數(shù)量記錄。 醫(yī)療廢物專職回收人員掌握相關(guān)知識，培訓(xùn)合格后上崗。 暫存房內(nèi)醫(yī)療廢物分類存放，標(biāo)識清楚，包裝完好。 運(yùn)送桶每日工作結(jié)束后內(nèi)、外清洗，轉(zhuǎn)運(yùn)箱干凈整潔。 專職人員防護(hù)適時、適度，防護(hù)用品配備齊全。 不得在工作區(qū)域內(nèi)進(jìn)食、飲水、吸煙等。 按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施如：洗眼器、防護(hù)衣等并正確使用，有登記。 感染性物質(zhì)和有害物品處理符合有關(guān)要求。 職業(yè) 防護(hù) 掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室生物安全要求做好個人防護(hù)。 有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。在職教育 科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現(xiàn)象。管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄。 感染性廢物日產(chǎn)日清損傷性廢物不超過48小時，廢棄液體處理符合規(guī)定，無環(huán)境污染和職業(yè)損害事件發(fā)生。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。 醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外溢、流失。感染監(jiān)測定期對取材室、切片室等室內(nèi)空氣進(jìn)行檢測，有記錄。 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。 水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢，干手用品、洗手液配備符合要求。手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%、依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。 消毒劑配制、濃度監(jiān)測有記錄?？諝庀尽⒕S護(hù)保養(yǎng)記錄完整。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施，有職業(yè)暴露演練。 職業(yè) 防護(hù)掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。 有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。在職教育 科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，有照片，無代簽名現(xiàn)象。感染控制手冊記錄完整。 定期對科室院感質(zhì)量進(jìn)行自查，有記錄。 每月5日前報(bào)上個月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)等）。 按照醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測 ，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的防控措施。 科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及演練。發(fā)現(xiàn)感染病例，及時留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物使用。 醫(yī)院感染監(jiān)測 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報(bào)告。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。 科室每月有手衛(wèi)生自查記錄及分析整改措施，并有持續(xù)改進(jìn)。 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔，按實(shí)際占用床單位核算每日使用量。手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性100%。 1 醫(yī)務(wù)人員患有皮疹、腹瀉、呼吸道綜合征及傳染病等感染性疾病時應(yīng)離崗或調(diào)崗。1 發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，應(yīng)單間隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒隔離措施。 1 患兒使用后的奶嘴、奶瓶清洗干凈后，首選熱力消毒，必要時選用壓力蒸汽滅菌。每周或遇污染時應(yīng)進(jìn)行徹底清潔消毒。 床位數(shù)應(yīng)當(dāng)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，每床凈使用面積≥3 m2，床間距≥1 m。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。手消毒液開啟后有效期30天。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。 霧化器、防護(hù)面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等，應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。不得在工作區(qū)域內(nèi)進(jìn)食、飲水、吸煙等。按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，有登記?？剖殷w檢資料歸檔，完整。 醫(yī)院感染知識知曉率100%，現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。 每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄。 定期對科室院感質(zhì)量進(jìn)行自查，有記錄。 每月3日前報(bào)上個月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)等）。 按照醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染等目標(biāo)性監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的防控措施。 科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案及演練。發(fā)現(xiàn)感染病例，及時留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物使用。 醫(yī)院感染監(jiān)測 散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報(bào)告。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過48小時。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開啟時間，外加黃袋。 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。 現(xiàn)場查看接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r洗手或手消毒。 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔，按實(shí)際占用床單位核算每日使用量 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設(shè)施清潔無污垢。手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性100%。1 感染病人與非感染病人分別安置，同類感染病人相對集中，MDRO病人無法單獨(dú)安置時，同種病原體病人同室隔離，粘貼相應(yīng)隔離標(biāo)識，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，專人專物專用。1 床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。擦床頭桌有專用巾，一桌一巾，一用一消毒。 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標(biāo)識清楚，消毒后懸掛晾干。手消毒液開啟后有效期30天。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。 運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，污染時隨時消毒。 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯、濕化瓶等）每次用后及時清潔消毒處理，晾干備用。 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測，有記錄。不得在工作區(qū)域進(jìn)食、飲水、吸煙等。按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度、適時防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品并正確使用，有登記。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。 職業(yè) 防護(hù)掌握職業(yè)防護(hù)知識，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。 有科室年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃。在職教育 科室每月組織醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，有照片，無代簽名現(xiàn)象。組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄，感染控制手冊記錄完整。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施。 積極開展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測，有細(xì)菌耐藥性、抗菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無錯報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。 在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn)象。 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復(fù)使用現(xiàn)象。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑。 正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。 科室每月有手衛(wèi)生自查記錄及分析整改措施，并有持續(xù)改進(jìn)。 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔，按實(shí)際占用床單位核算每日使用量。手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關(guān)知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。保持病房通風(fēng)良好，做好物體表面、地面等消毒工作，出院后終末消毒。不同感染性疾病患者分室安置，床間距≥。1 床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。1 床單位終末消毒及時、徹底，有記錄。 空氣消毒記錄完整，使用中的紫外線燈無灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cm2。注射時碘伏、酒精擦拭消毒2遍，安爾碘消毒一遍，直徑≥5cm。 棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24h。 溶酶24h內(nèi)使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配，超過2h后不得使用。 用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、心電圖等）及時清潔消毒處理，有記錄。配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）項(xiàng)目 考核標(biāo)準(zhǔn) 消毒隔離無菌技術(shù) 無菌物品有效期內(nèi)使用，容器開啟時注明日期、時間。按照職業(yè)防護(hù)分級原則進(jìn)行適度防護(hù)，配備必須的防護(hù)用品如防滲透圍裙、防護(hù)眼罩等，并正確使用，有登記。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。 醫(yī)院感染知識知曉率100%，醫(yī)院感染現(xiàn)場考核提問相關(guān)知識，回答正確、完整。 每年參加全院院感知識學(xué)習(xí)，成績合格。管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確，兼職人員熟知崗位職責(zé)。 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求。 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌物品使用前應(yīng)檢查有無破損、漏氣、有效期等。 對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單