【正文】 1接觸清潔物品前、處理污物后、脫手套后、下班前正確進行手衛(wèi)生。積極配合上級部門對我院污水處理工作進行的檢查、檢測，并確保達標。及時調整流量及投氯量，確保污水達標排放。全自動污水處理設備采用24小時值班、聽班制度。 床單位臭氧消毒專人負責，操作正確，記錄完整。部件內表面細菌總數、真菌總數＜100CFU/m3。 清洗范圍：風管（送風管、回風管和新風管），部件（空氣處理機組內表面、冷凝水盤、加濕和除濕器、盤管組件、風機、過濾器及室內送回風口等），開放式冷卻水塔。 接觸清潔物品前、處理污物后、脫手套后、下班前正確進行手衛(wèi)生。1 拖布、布巾每次用后清潔消毒，懸掛晾干，容器分開使用，拖布標識清楚。1 進入治療室應衣帽整潔，戴口罩。 保潔員工作間整潔，無雜物。 院區(qū)及周圍環(huán)境中不得有醫(yī)療廢物。1 一次性手套不得重復使用。 醫(yī)療廢物交接登記資料完整，無漏項，無補錄。醫(yī)療廢物運出后及時對暫存房及周圍進行清潔、消毒處理。 暫存房各種標識齊全、完好，有上下水，有防蚊蠅、防鼠設施，室內及周圍環(huán)境清潔，無雜物。 存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。 科室體檢資料歸檔，完整。 每年參加全院院感知識學習，成績合格。感染控制手冊記錄完整。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前先檢查有無破損、漏氣、有效期等。 進行標本操作時戴手套，脫手套后按七步洗手法規(guī)范洗手。 定期對醫(yī)院感染質量進行自查，有記錄。 使用中紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。不得在工作區(qū)域內進食、飲水、吸煙等?？剖殷w檢資料歸檔，完整。 每年參加全院院感知識學習，成績合格。組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄。應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現持續(xù)質量改進。 醫(yī)院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。 科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整。 在適當的位置和高度放置利器盒，并規(guī)范使用，無蓋底分離現象。 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。 干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢。 1 被服、衣物等應保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單位應進行終末消毒。盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒；保存奶制品的冰箱應定期清潔與消毒，有記錄。1 嬰兒保溫箱使用后應終末清潔消毒，使用中應每日更換濕化液，濕式清潔恒溫內外表面，特殊感染患兒(包括多重耐藥菌)還應消毒。 醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期7天。 溶酶24h內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配，超過2h后不得使用。NICU科醫(yī)院感染管理考核標準（100分）項目 考核標準 消毒隔離無菌技術 無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施，有職業(yè)暴露演練。 有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。感染控制手冊記錄完整。 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測達標，資料完整，應用質量管理工具進行總結分析，有整改措施。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。 掌握醫(yī)院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現象。 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。 會衛(wèi)生手采樣。1 醫(yī)務人員生活用房區(qū)、污物處理區(qū)、醫(yī)療區(qū)、醫(yī)療輔助用房區(qū)相對獨立，有單間病房，床間距大于1米。1 醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。 循環(huán)風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗維護記錄。 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。 用后的儀器（監(jiān)護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄。重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理考核標準（100分）項目 考核標準 消毒隔離無菌技術 無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。有職業(yè)暴露的演練。 醫(yī)院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。 每月5日前報上個月的各種報表（導尿、導管等）。 醫(yī)院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染情況記錄。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。 醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。干手用品、洗手液配備符合要求，水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢。區(qū)域劃分明確，醫(yī)務人員與病人通道嚴格分開。MDRO病人無法單獨安置時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預防控制措施落實到位，有自查記錄。1 醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ML大瓶消毒液開啟后有效期7天，手消毒液開啟后有效期30天。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2h不得使用。 一般診療用品（體溫表、止血帶等）每次用后及時清潔消毒處理。存放的消毒劑和化學試劑符合要求，有標識。 職業(yè) 防護掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標準預防。在職教育 科室每月組織醫(yī)院感染知識學習至少1次，記錄規(guī)范，有考試，有評價，無代簽名現象。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。 一次性醫(yī)療用品（如針管、口圈等）無重復使用現象。 水龍頭、洗手池等設施清潔無污垢，清潔存放，干手用品、洗手液配備符合要求。 各種監(jiān)測資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析，有整改措施，體現持續(xù)質量改進。酶液、各種消毒劑等領用單保存完好，備查。 保持內鏡櫥柜內清潔，每周消毒一次。 注水瓶及連接管每日用后高水平消毒，無菌水徹底沖凈，干燥備用。清洗刷一用一消毒，刷洗時兩頭見刷頭。1 檢查床床單保持清潔，每日更換，有污染時隨時更換。 拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時。 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現用現配。配備必要的防護用品并正確使用，可能有血液、體液噴濺時應佩戴防護面屏或眼罩，手工清洗器械時應穿防護衣，不穿露趾鞋。掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。 醫(yī)院感染監(jiān)測 有供應室醫(yī)院感染風險因素評估，有針對性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實。 在適當的位置和高度放置利器盒，并規(guī)范使用，無蓋底分離現象，銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，標識清楚，分區(qū)明確。 水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。1 落實外來器械（植入物）使用管理制度，嚴格外來器械的回收、交接、清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測、發(fā)放管理，資料完整。1 滅菌包封包規(guī)范，重量、體積符合要求，滅菌鍋內物品裝載、擺放符合要求。 重復使用的器械、器具按酶洗潤滑消毒、滅菌，必要時除銹的程序進行處理。 下收下送車輛潔污分開，有明顯標識，密閉運送與回收，用后及時清潔與消毒處理，分區(qū)存放。拖布、布巾分區(qū)使用，拖布標識清楚，消毒后懸掛晾干。 管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。 去污區(qū)，檢查、包裝滅菌區(qū)，無菌物品存放區(qū)分區(qū)明確，標識清楚，由污到潔不交叉，不逆流，各區(qū)人員不串崗。按照職業(yè)防護分級原則進行適度、適時防護，配備必要的防護用品并正確使用，手術時佩戴外科口罩。醫(yī)院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。醫(yī)療廢物桶定期清潔消毒，如有污漬隨時清潔。 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現象。 定期對空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測，有記錄，應達標，資料完整。 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。 會衛(wèi)生手采樣。1手術科室備皮方法及時機符合要求。1衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴防護鏡。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開啟后有效期7天。棉球、棉棒、紗布等一經打開，注明開啟時間，使用時間最長不得超過24小時。使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，有記錄。無菌物品櫥內物品擺放次序正確，先期先用。，有標識。 配備必要的防護用品和防護設施，有登記。醫(yī)院感染知識知曉率100%，現場考核提問相關知識，回答正確、完整。管理小組及各類人員分工清楚，職責明確，兼職人員熟知崗位職責。定期對低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進行監(jiān)測，資料完整。感染性廢物日產日清，損傷性廢物不超過48小時。 在適當的位置和高度放置利器盒，并規(guī)范使用，無蓋底分離現象。一次性醫(yī)療用品移除外包裝后方可入無菌物品櫥。 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。手衛(wèi)生 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率100%，洗手正確率100%，依從性≥100%，會衛(wèi)生手采樣。1接送病人的平車保持清潔，鋪單一人一換。溶酶24小時內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現用現配、超過2小時后不得使用。棉球、棉棒、紗布等注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時。 重復使用的手術器械、器具置于密閉箱內由供應室統(tǒng)一回收處理。 連臺手術應保證足夠的自凈時間，有記錄。 空氣消毒記錄完整，使用中的紫外線燈無灰塵，強度不低于70uW/cm2。 參加手術的人員必須佩戴外科口罩。 掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。組織管理有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，感染控制手冊記錄完整。 定期進行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，有記錄。 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。一次性醫(yī)療用品醫(yī)療廢物 一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無過期。 現場查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。1使用中消毒液濃度監(jiān)測有記錄，現用現配。用后的儀器、設備及時清潔、消毒處理，定期維護保養(yǎng)，有記錄。手術部位碘伏消毒2遍，應在手術野及其外擴展≥１５ｃｍ，由內向外擦拭。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機管道等一人一用一消毒或滅菌。 （重復使用的手術器械、器具置于密閉箱內由供應室統(tǒng)一回收處理。 連臺手術應保證足夠的自凈時間，有記錄。 手術間溫度、濕度、壓差等各種參數符合GB50333的要求，有記錄。末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經使用3年以上時宜更換。手術室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標準（100分）項目 考核標準 凈化管理 手術人員由專用通道更換手術室衣褲、鞋子、帽子后進入手術室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必須經批準，并應控制人數，以控制“塵源”。 熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上報、填表，并采取相應的措施。每年參加全院院感知識學習，成績合格。 工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。按實際占用床單位核算每日使用量。密閉運送至醫(yī)療廢物暫存處。用后的透析器有重量和數量交接記錄。一次性醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物 無過期的一次性醫(yī)療用品。 透析液、透析用水每季度內毒素監(jiān)測1次，細菌培養(yǎng)每月一次，有記錄。1嚴格陪護人員的管理，除病情突變、病危情況外不得陪護。醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，保持清潔，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。60ml小瓶消毒液開啟后有效期3天，500ml大瓶毒液開啟后有效期7天。用后的儀器、設備及時清潔消毒處理，有記錄。 消毒隔離無菌技術無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。 A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。 禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或對深靜脈置管者進行肝素封管。血液透析室醫(yī)院感染管理考核標準（100分）項目 考 核 標準水處理、透析管理