【正文】 編制/日期： 審批/日期：“采取措施”欄：寫(xiě)出具體處理意見(jiàn)，如“已書(shū)面報(bào)告安全科”等。12有線(xiàn)、無(wú)線(xiàn)電話(huà)配置情況11專(zhuān)職檢查人員落實(shí)情況10庫(kù)區(qū)照明情況9應(yīng)急物資準(zhǔn)備情況8壩體現(xiàn)狀7洪水過(guò)后應(yīng)對(duì)壩體和排洪構(gòu)筑物進(jìn)行全面認(rèn)真的檢查與清理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修復(fù)，同時(shí)采取措施降低庫(kù)水位。6壩肩（上游坡面）截洪溝狀況5汛前排洪構(gòu)筑物檢查、維修、疏浚情況4水邊線(xiàn)應(yīng)與壩軸線(xiàn)基本保持平行3尾礦庫(kù)干灘超高（m）2尾礦庫(kù)干灘長(zhǎng)度（m） 檢查人員： 檢查時(shí)間：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注1尾礦庫(kù)水位（在滿(mǎn)足回水水質(zhì)和水量要求前提下，盡量降低庫(kù)內(nèi)水位）標(biāo)高（m）“采取措施”欄：寫(xiě)出具體處理意見(jiàn)，如“已書(shū)面報(bào)告安全科”等。7壩肩（上游坡面）截洪溝 檢查人員： 檢查時(shí)間：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注1尾礦庫(kù)水位標(biāo)高（m）水位監(jiān)測(cè)每季度不少于1次“采取措施”欄：寫(xiě)出具體處理意見(jiàn)，如“已書(shū)面報(bào)告安全科”等。10壩體積水坑狀況8壩體滲漏狀況；滲漏出逸點(diǎn)，出逸點(diǎn)的位置、形態(tài)、流量及含沙量5壩體滑坡?tīng)顩r；滑坡位置、范圍和形態(tài)2壩面保護(hù)設(shè)施（壩頂、外坡面）安全標(biāo)準(zhǔn)辦公室JLBG—05—07新設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表設(shè)備名稱(chēng)設(shè)備型號(hào)設(shè)備編號(hào)評(píng)價(jià)過(guò)程評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)防范措施鑒定部門(mén)負(fù)責(zé)人簽字采購(gòu)安裝調(diào)試驗(yàn)收使用安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—08 設(shè)備異常情況報(bào)告記錄表施工單位： 日期： 年 月 日設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)自編號(hào)出現(xiàn)異常情況的時(shí)間出現(xiàn)異常情況的部位異常情況表述異常情況原因分析處理措施可能出現(xiàn)的威脅本單位領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)安全生產(chǎn)科意見(jiàn)處理結(jié)果備注本單位領(lǐng)導(dǎo)簽字：班組長(zhǎng)簽字：安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—09 月份設(shè)備檢修計(jì)劃施工單位： 日期： 年 月 日 序號(hào)單位名稱(chēng)設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)使用地點(diǎn)數(shù)量（臺(tái)）檢修級(jí)別檢修內(nèi)容時(shí)間負(fù)責(zé)人大中小 本單位負(fù)責(zé)人： 制表人:安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—10 月份設(shè)備月檢修計(jì)劃完成情況施工單位： 日期： 年 月 日 序號(hào)項(xiàng)目檢修內(nèi)容完成情況完成時(shí)間驗(yàn)收人備注 安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—11年 度 主 要 設(shè) 備 檢 修 計(jì) 劃 表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月承修單位1　　　　　　　　　　　　　　　2　　　　　　　　　　　　　　　3　　　　　　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　　　　　　　5　　　　　　　　　　　　　　　6　　　　　　　　　　　　　　　7　　　　　　　　　　　　　　　8　　　　　　　　　　　　　　　安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—12設(shè)備維修記錄設(shè)備名稱(chēng)維修時(shí)間維修性質(zhì)大修 中修 小修 臨時(shí)維修維修負(fù)責(zé)人維修參加人維修情況維修原因：設(shè)備存在的缺陷：處理措施：驗(yàn)收人簽字安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—13設(shè)備點(diǎn)檢表設(shè)備名稱(chēng)點(diǎn)檢內(nèi)容點(diǎn)檢人點(diǎn)檢日期機(jī)械電氣潤(rùn)滑保護(hù)安全性機(jī)電安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—14 設(shè)備檢修通知單檢修單位：設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格設(shè)備編號(hào)日期檢修人要求檢修時(shí)間故障發(fā)生的部位、時(shí)間和現(xiàn)象：檢修記錄： 檢修人： 時(shí)間：驗(yàn)收記錄： 驗(yàn)收人： 時(shí)間：備注：安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—15 交 接 班 記 錄 日期： 年 月 日夜班交班人接班人上班交接問(wèn)題本班記事值班人員白班交班人接班人上班交接問(wèn)題本班記事值班人員中班交班人接班人上班交接問(wèn)題本班記事值班人員安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—16 設(shè)備運(yùn)行記錄 日期： 年 月 日班次值班人員本班運(yùn)行情況夜班　白班　　中班　　 設(shè)備運(yùn)行記錄 日期： 年 月 日班次值班人員本班運(yùn)行情況夜班　白班　　中班　　安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—17勞動(dòng)保護(hù)用品采購(gòu)記錄 序號(hào)勞動(dòng)保護(hù)用品名稱(chēng)購(gòu)進(jìn)日期數(shù)量單位合格供應(yīng)商名稱(chēng)保管人簽字1234567891011121314151617安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—18 （ ）月勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放表 單位： 年 月序號(hào)品名數(shù)量領(lǐng)用時(shí)間本人簽字（ ）月勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放表單位： 年 月序號(hào)品名數(shù)量領(lǐng)用時(shí)間本人簽字安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—19職業(yè)危害清單職業(yè)危害所在單位、地點(diǎn)危害名稱(chēng)有/無(wú)采取的控制方法效果粉塵噪聲與振動(dòng)有毒有害氣體人機(jī)功效高溫與低溫輻射潮濕照度不良其他備注編制：　　　　　　　年　月　日　　　審核：　　　　　　　　年　月　日　安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—20人機(jī)工效分析評(píng)價(jià)表單位： 填寫(xiě)日期： 年 月人員勝任情況分析設(shè)備、設(shè)施、工器具使用情況分析工程設(shè)計(jì)、作業(yè)布局設(shè)計(jì)分析作業(yè)環(huán)境因素分析分析人： 審核人：安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室JLBG—05—21 年安措工程計(jì)劃統(tǒng)計(jì)表 年　　月　　日單位：工程名稱(chēng)施工地點(diǎn)單位工程計(jì)劃單價(jià)金額備注單位：工程名稱(chēng)施工地點(diǎn)單位工程計(jì)劃單價(jià)金額備注尾礦庫(kù)　　年安措工程計(jì)劃（匯總）單位工程、設(shè)施、設(shè)備、儀器費(fèi)用（萬(wàn)元）備注總計(jì)制表人：　　　　　　　　　　　　　　　　審核人：安全標(biāo)準(zhǔn)化辦公室單位代號(hào)單位上年結(jié)轉(zhuǎn)本年度提取安全費(fèi)本年度累計(jì)可用量本年度累計(jì)使用安全費(fèi)余額未列支安全費(fèi)的項(xiàng)目本年度安全總投入當(dāng)月提取累計(jì)提取當(dāng)月使用累計(jì)使用當(dāng)月發(fā)生年度累計(jì)當(dāng)月投入累計(jì)投入總投入率