北海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理評審指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)(參考版)
2025-07-17 18:58本頁面
【正文】 22 / 22?？偡郑悍终f明：、總分為分，各項(xiàng)指標(biāo)分值以扣完本項(xiàng)應(yīng)得分為止，不做倒扣。無暗示、誘導(dǎo)病人使用自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目每查實(shí)其中一項(xiàng)扣分。及時結(jié)算，結(jié)算無差錯及時結(jié)算、結(jié)算無差錯者得滿分。本指標(biāo)分值全部扣除且不達(dá)標(biāo)。配備醫(yī)保日常維護(hù)人員，應(yīng)經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格后上崗日常維護(hù)人員按要求參加培訓(xùn)得滿分；缺少培訓(xùn)不得分。醫(yī)保信息隨政策及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的信息及時調(diào)整及時調(diào)整的得滿分；未及時調(diào)整的，查實(shí)一次扣分。定期維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)正常運(yùn)轉(zhuǎn)無故障，提供小時刷卡服務(wù)者得滿分；查實(shí)因醫(yī)院本身原因造成故障者每次扣分。按要求配備計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備配備不完整、功能不完善的每項(xiàng)扣分,擅自接入未經(jīng)審批的醫(yī)院或藥店，查實(shí)例扣分,設(shè)備兼作他用的查實(shí)次扣分,擅自改動設(shè)置，查實(shí)次扣分。按照藥品限定的規(guī)定使用目錄限定藥品，按照現(xiàn)行“藥品目錄”限定的規(guī)定使用目錄限定藥品得滿分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)一項(xiàng)扣分。分?jǐn)?shù)扣完則該項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。檢查組現(xiàn)場檢查時可抽查核實(shí)。分?jǐn)?shù)扣完該項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。檢查組現(xiàn)場檢查時可抽查核實(shí)。分?jǐn)?shù)扣完該項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。醫(yī)保處方管理醫(yī)保處方獨(dú)立存放，分天裝訂，有封面及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得滿分，否則不得分?！T診錄入醫(yī)保相關(guān)信息真實(shí)，無虛報(bào)、套項(xiàng)、套高申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用行為處方或治療單實(shí)際內(nèi)容與錄入內(nèi)容相一致、無虛報(bào)、套項(xiàng)、套高申報(bào)的得滿分；經(jīng)查實(shí)，處方或治療單錄入內(nèi)容不一致的或有虛報(bào)、套項(xiàng)、套高申報(bào)行為的，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣分。診療項(xiàng)目價格執(zhí)行物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)抽查合格率達(dá)到得滿分；每低一個百分點(diǎn)扣分。一次性醫(yī)用材料的收費(fèi)嚴(yán)格按物價部門核定價格執(zhí)行并合理使用得滿分；每發(fā)現(xiàn)一例不按規(guī)定或不合理使用的每項(xiàng)扣２分。三、醫(yī)療保險質(zhì)量管理（）門診處方合格，書寫規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完整處方有一處填寫不完整、不規(guī)范的每張?zhí)幏娇鄯?，扣完該?xiàng)不得分。工作人員了解醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員或收費(fèi)人員了解醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定的得滿分；發(fā)現(xiàn)不了解相關(guān)政策及規(guī)定的每人次扣分?！鶡o以藥換藥、以物代藥無以藥換藥、以物代藥得滿分，查實(shí)有違規(guī)例扣分。扣分達(dá)分該項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。設(shè)有醫(yī)保收費(fèi)專窗有得滿分；無不得分?？鄯诌_(dá)分該項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)平時的審核監(jiān)督情況結(jié)合分級管理考核綜合評分。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查閱平時的會議簽到簿綜合評分。按要求參加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的會議每次按要求參加會議得滿分；不按要求或缺席一次扣分。無投訴的得滿分。積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)日常監(jiān)督、專項(xiàng)檢查、年終考核的配合情況評分，未按要求提供所需資料（包括提供紙質(zhì)醫(yī)療文書以便檢查組易查閱）等每次扣分。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)文件、記錄本等按時報(bào)送醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表按時按《協(xié)議》要求報(bào)送報(bào)表且無差錯者得滿分，每遲報(bào)次扣分；報(bào)表有差錯項(xiàng)扣分；全年有次以上不按時上報(bào)不得分。由分級管理考核檢查組查看現(xiàn)場多形式開展宣傳醫(yī)保政策，政策制度規(guī)定上墻公布，明示醫(yī)保就醫(yī)流程在明顯處有醫(yī)保政策宣傳欄、醫(yī)保相關(guān)政策制度、醫(yī)保流程圖的得滿分，缺一項(xiàng)扣分，政策內(nèi)容未及時更新扣分；無不得分。建立違規(guī)內(nèi)部處理制度并有相應(yīng)處理記錄有違規(guī)處理制度得分；主動發(fā)現(xiàn)院內(nèi)有違規(guī)現(xiàn)象并有處理記錄的分，沒有的不得分。對醫(yī)保管理工作有半年及年度總結(jié)有半年及年度總結(jié)得滿分；缺一項(xiàng)扣分。制定醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施有醫(yī)院醫(yī)保管理配套規(guī)章，內(nèi)容齊全（門診管理或慢性病或特檢特治審批管理與咨詢、自費(fèi)藥品及項(xiàng)目或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批與咨詢等）得滿分；每缺一項(xiàng)扣分，無不得分。配備醫(yī)保管理人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保工作得滿分；無不得分。北海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理評審指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)（適用于無住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）被考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：考核時間：一、基礎(chǔ)管理(分)（帶“※※”為核心指標(biāo)，帶“※”為重點(diǎn)指標(biāo)）序號主要內(nèi)容分值評分及扣分標(biāo)準(zhǔn)操作方法健全醫(yī)保組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，設(shè)立醫(yī)保管理科室配有一名領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保以及設(shè)立醫(yī)?？剖业脻M分；缺一項(xiàng)扣分。聞創(chuàng)溝燴鐺險愛氌譴凈。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃。 .其中“：次均住院費(fèi)用”和“：次均門(急)診費(fèi)用”要求醫(yī)院在年月日前報(bào)送全年的數(shù)據(jù)。二級指標(biāo)——每份調(diào)查問卷共２０個問題，參保人員選擇“滿意”得滿分；“基本滿意”扣１分；“不滿意”扣５分；每份問卷低于９０分為不合格問卷，合格率應(yīng)≥９０％；每降低１％扣２分，分值扣完該項(xiàng)不得分，該項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)。（七）社會監(jiān)督（分）項(xiàng)目序號主要內(nèi)容分值評分及扣分標(biāo)準(zhǔn)操作方法嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無自定義收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、分解收費(fèi)；查實(shí)有一項(xiàng)違規(guī)扣分隨機(jī)抽查病歷※※有無違反醫(yī)療保險政策規(guī)定受到行政處罰或被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《協(xié)議》暫停、中止或取消《協(xié)議》的查閱人力資源和社會保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)文件，有受到行政處罰或被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《協(xié)議》暫停、中止或取消《協(xié)議》的本指標(biāo)分值全部扣除且不達(dá)標(biāo)。、組織健全配備專（兼）職信息管理責(zé)任人配備專（兼）職醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理責(zé)任人，能落實(shí)責(zé)任，得滿分；不配備不得分。保證信息傳輸通暢、及時、準(zhǔn)確保證信息傳輸通暢、及時、準(zhǔn)確者得滿分；查實(shí)因院端本身原因造成信息不通暢者每
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