【正文】 病人站立，雙下肢略分開(kāi)、身體前傾，雙手扶于支撐物上，是肛門(mén)視診常用體位，有時(shí)用于人群普查?！　　〔∪俗鞔蟊阕藙?shì)，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查?！〔∪穗p膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開(kāi)（圖15）適用矮小肥伴病人。盆腔膿腫、胃癌盆腔轉(zhuǎn)移等外科疾病，有時(shí)用于婦產(chǎn)科三合診或肛腹診檢查，以及觀察和采集糞便標(biāo)本、腫塊活體組織檢查等。對(duì)于性質(zhì)待定而高度可疑癌腫的乳房腫塊，活組織檢查具有重要的鑒別診斷意義。在檢診病情的過(guò)程中，應(yīng)注意把握：（1）有重要意義的病史述及；（2）腫塊的性質(zhì)及其與周?chē)M織的關(guān)系；（3）有特定意義的局部或全身體征；（4）區(qū)域淋巴結(jié)的情況等。捫到腫大的淋巴結(jié)時(shí)，要注意其位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、觸痛和移動(dòng)度。鎖骨下及鎖骨上有無(wú)腫大的淋巴結(jié)（圖14）。檢查腋窩淋巴結(jié)群時(shí)，醫(yī)生面對(duì)病人，以右手捫查患者左腋，（圖13）以左手捫查患者右腋。乳房深部腫塊若捫摸不清，可囑病人前俯上身再捫查之。小的中央?yún)^(qū)腫塊不易捫到，可用左手將乳房托起，用右手捫查，就比較容易發(fā)現(xiàn)。正確的觸診手法是以手掌在乳房上依、外上（包括腋尾部）、外下、內(nèi)下、內(nèi)上中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。觸診時(shí)醫(yī)生坐在患者側(cè)方，或囑患者平臥，肩下墊一小枕。癌細(xì)胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導(dǎo)致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變?！　。?）乳房皮膚：皮膚有否紅、腫、熱、痛？乳房皮膚紅腫，應(yīng)首先考慮乳房的化膿性炎癥，但范圍廣泛的皮膚發(fā)紅。乳頭內(nèi)陷亦可因發(fā)育不良而發(fā)生的先天性缺陷，但短期內(nèi)乳頭內(nèi)陷則需高度警惕。　?。?）乳頭：正常乳房的乳頭雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，其方向指向前方并略向外下。單側(cè)乳房淺表靜脈擴(kuò)張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。觀察皮膚凹陷尤為重要，因此，這種體征在良性病變中，除脂肪壞死外是很少見(jiàn)的。乳房?jī)?nèi)有較大腫塊時(shí)，其外形可顯示局限性隆起；腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產(chǎn)生該相應(yīng)部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現(xiàn)象?！静僮饕c(diǎn)】1．視診：細(xì)致的視診可獲得很有診斷意義的體征。7．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液，避免引起顱內(nèi)壓過(guò)高或過(guò)低性頭痛。6．術(shù)后出現(xiàn)頭痛且有體溫升高者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)腦膜炎發(fā)生。5．穿刺過(guò)程中，注意觀察患者面色、意識(shí)、瞳孔、脈搏，呼吸的改變。3．配合操作要熟練，避免粗暴，拔針時(shí)應(yīng)緩慢，以免形成腦脊液漏。2．嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺時(shí)避免引起微血管損傷，采集腦脊液應(yīng)立即送檢。若病人有頭暈或血壓高者應(yīng)平臥24小時(shí)。7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液 2－5ml加送檢常規(guī)、生化；如作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10－20s，又迅速降至原來(lái)水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞，此稱(chēng)為 Queckenstedt試驗(yàn)。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（防止腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)無(wú)色透明腦脊液流出。成人進(jìn)針深度約為4－6cm，兒童為2－4cm。自穿刺點(diǎn)進(jìn)針后稍斜向頭側(cè)徐徐推進(jìn)，逐層浸潤(rùn)皮內(nèi)、皮下到棘間韌帶等深部組織，然后拔針。2．確定穿刺點(diǎn)：一般以骼后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，取第3－4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行（圖11）。5．已診斷明確者。3．休克，衰竭或?yàn)l危病人。【禁忌癥】l．顱內(nèi)壓明顯增高，特別是后顱凹占位性病變，或已疑有早期腦疲者。4．腫瘤性疾病的診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血??；腰麻；作腦或脊髓造影；從椎管內(nèi)引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，放出適量腦脊液，以改善臨床癥狀。2．腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3．物品準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)備2％碘酒、75％酒精、無(wú)菌棉球、紗布，l－2％普魯卡因，無(wú)菌腰椎穿刺包，測(cè)壓管，無(wú)菌手套，膠布，清潔試管，需培養(yǎng)時(shí)備培養(yǎng)管、酒精燈。穿刺過(guò)程中避免移動(dòng)，若要咳嗽時(shí)先通知醫(yī)生，暫停操作，避免損傷組織和移動(dòng)穿刺位置。清洗雙手，戴無(wú)菌帽和口罩。四、 腰椎穿刺術(shù)（Lumbar Puncture）【操作前準(zhǔn)備】l．醫(yī)生準(zhǔn)備：穿刺前向患者說(shuō)明穿刺的目的及注意事項(xiàng)，以利配合。5． 多次干抽時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨髓活檢，此情況多見(jiàn)于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等。4．載玻片應(yīng)用去污劑清洗并晾干，切忌用酒精清洗及沾水。3．穿刺針應(yīng)選擇尖利且足夠長(zhǎng)的針型，對(duì)一些體形肥胖者可選用長(zhǎng)針?！咀⒁馐马?xiàng)】l．術(shù)前應(yīng)作出凝血時(shí)間檢查有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意。5．如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進(jìn)針太深或太淺，針尖未在髓腔內(nèi)，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。4．拔出針芯，接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力度緩慢抽吸，可見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi)，－，抽吸時(shí)病人感到一種尖銳的疼痛；取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5－6張，送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。3．將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)長(zhǎng)度上（髂骨穿刺約15Cm，肥胖者可適當(dāng)放長(zhǎng)，），術(shù)者以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺應(yīng)與骨面成30－40度角斜行刺入），當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。（4） 腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用；病人取坐位，圖8 髂后上棘穿刺部位 雙手伏在椅背上，上身前屈，取第4 圖10 棘突穿刺部位（5） 腰椎棘突為穿刺點(diǎn)（圖10）。（3） 胸骨柄，此處 骨髓含量豐富．當(dāng)上述部位穿刺失 圖9 胸骨穿刺部位敗時(shí)，可作胸骨柄穿刺。【禁忌癥】血友病【操作要點(diǎn)】1．穿刺部位選擇及體位：（1） 髂前上棘：為最常用的穿刺部位之一，常取髂前上棘后上方l－2cm處，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；病人取仰臥位。3．不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲(chóng)等?！具m應(yīng)癥】1．各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。穿刺點(diǎn)如有出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2．病人準(zhǔn)備：做好思想工作，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜劑。說(shuō)明骨髓穿刺的目的和方法，取得病人合作。4．作診斷性穿刺時(shí)，應(yīng)立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢查。2．術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏，若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒人工棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭膠帶包裹腹部。大量放液后需用多頭膠帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。3． 術(shù)者以左手示指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時(shí)，右手持帶有適當(dāng)針頭的 20ml或 50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力突然消失時(shí)，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，即可抽取腹水20－100ml送檢（根據(jù)病情作涂片鏡檢、淀粉酶測(cè)定、膽紅素定量、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)等）。穿刺點(diǎn)選擇在左下腹髂前上棘與臍連線(xiàn)中、外1/3交界處，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)交點(diǎn)（圖6），此常用于診斷性穿刺；包裹性分割積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3．非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲(chóng)病性囊性包塊?！窘砂Y】l．肝性腦病先兆：放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2．穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。3．物品準(zhǔn)備：清潔盤(pán)1個(gè)，腹腔穿刺包1個(gè)，無(wú)菌手套2副，多頭腹帶，按需準(zhǔn)備無(wú)菌試管若干、注入藥物酒精燈等。放液前后遵醫(yī)囑測(cè)體重、量腹圍，以便觀察病情變化。清洗雙手，帶無(wú)菌帽和口罩。向病人說(shuō)明穿刺的目的和注意事項(xiàng)，以解除病人的顧慮取得其合作。8．穿刺后胸腔注人藥物的病人，每隔15分鐘變換一次體位，有利于藥物和胸膜充分的接觸，更好的發(fā)揮療效。治療性抽液首次不超過(guò)600nil，以后每次不超過(guò)1000ml。6．肺被壓縮小于20％，臨床上癥狀輕微者，一般無(wú)需抽氣常能自行吸收。4．抽液過(guò)程中要防止空氣進(jìn)人胸膜腔，始終保持胸膜腔負(fù)壓。精神緊張或頻咳患者可酌情服用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)咳劑。 圖5 胸腔閉式引流【注意事項(xiàng)】1．穿刺點(diǎn)應(yīng)明確：病人體位要正確，穿刺過(guò)程中如變動(dòng)體位，切勿說(shuō)話(huà)、咳嗽或深呼吸。整理器材，將測(cè)壓管及兩側(cè)抽氣水瓶上的開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)至關(guān)閉位，病程記錄應(yīng)詳細(xì)記錄抽氣過(guò)程，包括抽氣量、抽氣前后胸腔壓力及患者自覺(jué)癥狀等。抽氣過(guò)程中不時(shí)將通氣開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)動(dòng)至‘測(cè)壓”位置．以觀察胸腔內(nèi)壓力變化，當(dāng)胸腔壓力降至0－20Pa（即0－2mmH2O）時(shí)，應(yīng)停止抽氣，觀察2－3min，壓力無(wú)變化，提示閉合性氣胸：如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸；如抽氣前胸腔壓力在 0上下波動(dòng)．抽氣后亦無(wú)明顯下降，觀察中也無(wú)明顯升高者為交通性氣胸：后二種類(lèi)型氣胸須及時(shí)改用肋間插管行胸腔閉式引流術(shù)（圖5）。5．氣胸患者取坐位，按前述穿刺點(diǎn)洞上消毒、局部麻醉及穿刺，有落空感后，將針尾膠管接于氣胸抽氣器測(cè)壓，并可見(jiàn)測(cè)壓管內(nèi)液面隨呼吸上下移動(dòng)，記錄抽氣前胸腔壓力。4．膿胸患者在抽出膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。抽液時(shí)要固定好穿刺針位置。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上（圖3），使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂（圖4）。穿刺點(diǎn)可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標(biāo)記?！静僮饕c(diǎn)】1．定位：胸腔積液者選胸部叩診濁音及呼吸音明顯減低處，通常取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第8肋間，腋中線(xiàn)第7肋間或腋前線(xiàn)第5肋間隙；中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線(xiàn)檢查或B超檢查標(biāo)記定位后立即穿刺?！窘砂Y】包括不合作的病人；未經(jīng)糾正的出凝血異常疾??；呼吸功能不全或不穩(wěn)定除非是行治療性胸腔穿刺術(shù)才能緩解；心臟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心律不齊；不穩(wěn)定性心絞痛。3．膿胸患者，須抽膿及注藥治療?！具m應(yīng)癥】l．大量胸腔積液或創(chuàng)傷性血胸引起心慌、胸悶、氣促等壓迫癥狀者。在穿刺過(guò)程中，如有心慌、氣短、出冷汗等癥狀時(shí)，立即告訴醫(yī)護(hù)人員，以及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。2．病人準(zhǔn)備：在醫(yī)生的指導(dǎo)下擺好體位。術(shù)前一天查出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)。向病人說(shuō)明穿刺的目的和注意事項(xiàng)，以解除病人的顧慮取得其合作。由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)；氧氣吸入；在行鎖骨下靜脈穿刺更換水槍時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。（2）癥狀：病人感覺(jué)胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外，同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈；抬高患肢并制動(dòng)，局部用95％酒精或50％硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷；用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘；超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。（2）癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線(xiàn)，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。（3）防治方法：輸液滴速不宜過(guò)快，輸入液量不可過(guò)多，對(duì)心臟病人、老年和兒童尤須注意；當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)；按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑；高流量氧氣吸入，并將濕化瓶?jī)?nèi)水換成20％－30％酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀；必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔510分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。2．心力衰竭、肺水腫（1）原因：由于流速過(guò)快，在短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致。（3）防治方法：反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）；重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。【輸液反應(yīng)及預(yù)防】l．發(fā)熱反應(yīng)（1）原因：發(fā)熱是常見(jiàn)的輸液反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸人液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。②穿刺時(shí)掌握三個(gè)環(huán)節(jié)；選擇靜脈要準(zhǔn)；穿刺要穩(wěn)；針頭固定要牢，提高穿刺成功率?？股仡?lèi)藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；青霉素G鈉（鉀）鹽與紅霉素合用可出現(xiàn)沉淀、混濁、變色，效價(jià)降低。針頭有無(wú)滑脫，局部有無(wú)腫脹，有無(wú)輸液反應(yīng)。輸液時(shí)必須排盡管內(nèi)空氣，防止液體流空；及時(shí)更換輸液瓶及添加藥液，輸完后及時(shí)。輸液器及藥液應(yīng)絕對(duì)無(wú)菌，連續(xù)輸液超過(guò)24小時(shí)應(yīng)更換輸液器?！咀⒁馐马?xiàng)】l．嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)’制度，防止發(fā)生差錯(cuò)。9．根據(jù)病情調(diào)節(jié)好滴速，一般為 40－60滴／分，老人、小兒、心臟疾患的病員輸液宜慢或遵醫(yī)囑。7．取下輸液管，套上針頭，排氣，松開(kāi)輸液夾，沖洗輸液管及針頭（沖洗液應(yīng)排在彎盤(pán)內(nèi)，不超過(guò)5滴），關(guān)緊輸液夾，再次檢查輸液管內(nèi)確無(wú)氣泡，左手繃緊皮膚，右手持針穿刺，見(jiàn)回血再進(jìn)針少許，囑病員松拳。5．再次觀察液體的澄明度并掛于輸液架上，固定通氣管，針頭用無(wú)菌紗布（或密封無(wú)菌針頭套）保護(hù)好。4．將用物攜至床旁，核對(duì)床位、姓名，向病員解釋目的，囑病員排大小便（行動(dòng)不便者協(xié)助排便）。3．消毒瓶塞及藥物安瓶，抽吸藥物加入輸液瓶?jī)?nèi)，將輸液管同時(shí)插入瓶?jī)?nèi)，關(guān)緊輸液夾，再核對(duì)藥物一次。【操作要點(diǎn)】1．查對(duì)輸液卡及藥物，檢查好藥品質(zhì)量及配伍禁忌。無(wú)菌紗布?jí)好}帶、膠布、