【正文】 表1 幾種常見乳房腫塊的鑒別纖維腺瘤乳房囊性 增生病乳癌肉 瘤結(jié) 核年齡20－2525－4040－60中年婦女20－40病程緩慢緩慢快快緩慢疼痛無周期性疼痛無無較明顯腫塊數(shù)目常為單個多數(shù)成串常為單個單個不定腫塊邊界清楚不清不清清楚不清移動度不受限不受限受限不受限受限轉(zhuǎn)移性病灶無無多見于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無膿腫形成無無無無可有冷膿腫二、肛門直腸檢查（Anorectal Examination）【操作前準備】指套或手套、液狀石蠟【適應癥】肛門直腸檢查主要適應于檢查肛門、直腸、前列腺、精囊疾病，或急性闌尾炎。捫查乳房內(nèi)側(cè)半時囑患者舉臂，捫查外 側(cè) 半時囑患者上臂下垂身旁?！　。?）外形觀察：雙側(cè)乳房的大小、位置和外形一般應是對稱的，否則，則提示可能有病變存在。6．如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。2．穿刺部位有感染病灶。4． 穿刺深度因個人體型不同而不同，針尖固定即可抽吸，抽吸困難時可適當調(diào)整針頭深淺，但不可一味追求深度。（圖7）（2） 髂后上棘：位于脊椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位，該處骨質(zhì)較薄，容易穿刺，骨髓液豐富；病人取側(cè)臥位，上方的腿向胸部彎曲、下方的腿伸直，髂后上棘突出于臀部之上．相當于第5 腰椎水平旁開3cm左右處 圖7 髂前上棘穿刺部位 （圖8）?！咀⒁馐马棥?．放液不宜過快過多，一次放液通常不超過4000ml；若腹水流出不暢可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。2．嚴格無菌操作，預防胸腔繼發(fā)感染。2．患者多取坐位。術(shù)前患者的血壓、脈搏、心率。輸液器必須做好除去熱原的處理。10．向病員及家屬交待有關(guān)注意事項，整理病員床單及用物，并觀察有無不良反應。5．輸入脫水劑，提高血液的滲透壓，以達到預防或減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的目的，必要時借高滲作用，達到利尿消腫的作用?？上仍寡獛В业胶线m的靜脈，摸清其走向后放松止血帶，常規(guī)消毒皮膚后扎上止血帶，并消毒左手示指指頭，用該指摸準靜脈位置。常規(guī)消毒后抽取藥液，排盡空氣，然后套于針頭上，放在無菌盤內(nèi)。B、脾腫大：第1線指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣垂直距離，第II線指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點距離，第III線指脾右緣與前正中線距離；超過正中線，以“＋”表示，未超過正中線，以“－”表示；輕度腫大指脾緣不超過肋下2cm；中度腫大指脾緣超過肋下2cm，但在臍水平線以上；高度腫大指超過臍水平線或前正中線。C、鉤指觸診法：適用于兒童和腹壁薄軟者。作平靜腹式呼吸或較深腹式呼吸。主動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性雜音見于主動脈瓣狹窄；相對性雜音見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓。重疊性奔馬律：心率較快時，舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律重疊在一起。①第一心音：產(chǎn)生原因主要是由于二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動所致；聽診特點是音凋較低、聲音較響、性質(zhì)較鈍、占時較長、與心尖搏動同時出現(xiàn)、心關(guān)部聽診最清楚。如急性心力衰竭時病人取強迫坐位，這時不應讓病人平臥，以免加重心力衰竭癥狀。A、音調(diào)：分為高調(diào)干曖音及低調(diào)干嘆音。見于：肺組織實變?nèi)绱笕~性肺炎的實變期、肺栓塞、干酪性肺炎；肺內(nèi)大空腔如肺膿腫、空洞性結(jié)核、壓迫性肺不張。（2）肺泡呼吸音：為呼吸氣流在細支氣管和肺泡內(nèi)進出所致?！咀詫W內(nèi)容】胸外電除顫的程序。2．詳細介紹枕先露的分娩機制。3． 三合診檢查可彌補雙合診檢查在診斷哪些疾病中的不足。4．傷口換藥的適應癥、基本操作、各類傷口的處理原則?！咀詫W內(nèi)容】三腔二囊管的操作方法。3．肛門直腸檢查的注意事項。2．熟悉乳房腫塊的鑒別診斷。2．掌握適應癥和禁忌癥?！舅伎碱}】1．胸腔穿刺術(shù)的適應癥。2．靜脈輸液的目的。4．靜脈穿刺的操作流程、要點。【自學內(nèi)容】循環(huán)系統(tǒng)常見疾病在心臟聽診各有哪些異常的體征。支氣管肺泡呼吸音）。2．掌握正常呼吸音、語音共振的聽診。3．心音強度、性質(zhì)改變的聽診，其產(chǎn)生的原因和臨床意義。【教學內(nèi)容】1．靜脈穿刺常用的方法。4．了解靜脈輸液的原理?！咀詫W內(nèi)容】1．胸腔穿刺術(shù)的適應癥。腹前外側(cè)壁的層次。雙針聯(lián)合穿刺試驗、單側(cè)頸靜脈壓迫試驗、Tobey－Ayer試驗）?！咀詫W內(nèi)容】肛門直腸的解剖學概要。2．了解胃腸減壓術(shù)的并發(fā)癥?！窘虒W內(nèi)容】1．常用手術(shù)器械的辨認及使用。2． 全身及腹部有關(guān)的一般體格檢查的項目及方法。3．陰道檢查骨盆內(nèi)測量方法，正常值，意義。2．心肺復蘇的階段和步驟。支氣管呼吸音調(diào)高，音響強。D、斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進人肺泡，見于肺炎。慢性阻塞性肺部疾病多為吸氣早期濕羅音，肺炎和彌漫性肺間質(zhì)纖維化可聞及吸氣晚期濕羅音。呼氣和吸氣均可聽到，吸氣末和呼氣開始較為明顯。3．聽診內(nèi)容：（1）心率：每分鐘心跳的次數(shù)，正常成人心率范圍為60－100次／分。特點是音調(diào)低，強度弱，在第二心音后，左室奔馬律在心尖部清楚，右室奔馬律在胸骨下端清楚，左奔馬律呼氣末明顯，右室奔馬律吸氣時明顯。雜音強度分級共6級，3級和3級以上多為器質(zhì)性，可出現(xiàn)震顫。2．病情危重時，應以最快速度作最必要的檢查。注意事項：觸診最敏感部位為示指橈側(cè)；腹直肌發(fā)達者，右手應置于腹直肌外緣稍外側(cè)；需密切配合呼吸，吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，呼氣時手指應在腹壁下陷前提前下壓；初學者直從骼前上棘平面開始，以免遺漏明顯腫大的肝臟；有腹水者，可用浮沉觸診法，即用并攏的三手指垂直在肝緣附近連續(xù)沖擊式觸診數(shù)次，排開腹水后?？捎|及肝臟；易誤認為肝下緣的其它腹腔內(nèi)容有橫結(jié)腸（橫行索條）、腹直肌腱（左右對稱，不隨呼吸上下移動）。右心衰竭者頸靜脈明顯怒張?！境Ｓ梅椒ā縧．四肢殘靜脈：上肢常用部位為肘部（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）、腕部、手背靜脈；下肢常用部位為大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈。堅持三查七對。2．水和電解質(zhì)，以調(diào)節(jié)或維持酸堿平衡，常用于各種原因的脫水、禁食、大手術(shù)后。7．取下輸液管，套上針頭，排氣，松開輸液夾，沖洗輸液管及針頭（沖洗液應排在彎盤內(nèi)，不超過5滴），關(guān)緊輸液夾，再次檢查輸液管內(nèi)確無氣泡，左手繃緊皮膚，右手持針穿刺，見回血再進針少許，囑病員松拳。【輸液反應及預防】l．發(fā)熱反應（1）原因：發(fā)熱是常見的輸液反應，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸人液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)；氧氣吸入；在行鎖骨下靜脈穿刺更換水槍時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通?！静僮饕c】1．定位：胸腔積液者選胸部叩診濁音及呼吸音明顯減低處，通常取肩胛線或腋后線第8肋間，腋中線第7肋間或腋前線第5肋間隙；中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線檢查或B超檢查標記定位后立即穿刺。整理器材，將測壓管及兩側(cè)抽氣水瓶上的開關(guān)轉(zhuǎn)至關(guān)閉位，病程記錄應詳細記錄抽氣過程，包括抽氣量、抽氣前后胸腔壓力及患者自覺癥狀等。清洗雙手，帶無菌帽和口罩。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。3．不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。3．穿刺針應選擇尖利且足夠長的針型，對一些體形肥胖者可選用長針。4．腫瘤性疾病的診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血?。谎?；作腦或脊髓造影；從椎管內(nèi)引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，放出適量腦脊液，以改善臨床癥狀。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10－20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞，此稱為 Queckenstedt試驗。7．鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。癌細胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。在檢診病情的過程中，應注意把握：（1）有重要意義的病史述及；（2）腫塊的性質(zhì)及其與周圍組織的關(guān)系；（3）有特定意義的局部或全身體征；（4）區(qū)域淋巴結(jié)的情況等。　病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開（圖15）適用矮小肥伴病人。小的中央?yún)^(qū)腫塊不易捫到，可用左手將乳房托起，用右手捫查，就比較容易發(fā)現(xiàn)。觀察皮膚凹陷尤為重要，因此，這種體征在良性病變中，除脂肪壞死外是很少見的。若病人有頭暈或血壓高者應平臥24小時。5．已診斷明確者。四、 腰椎穿刺術(shù)（Lumbar Puncture）【操作前準備】l．醫(yī)生準備：穿刺前向患者說明穿刺的目的及注意事項，以利配合。（4） 腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處，極少選用；病人取坐位，圖8 髂后上棘穿刺部位 雙手伏在椅背上，上身前屈，取第4 圖10 棘突穿刺部位（5） 腰椎棘突為穿刺點（圖10）。4．作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。2．穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。4．抽液過程中要防止空氣進人胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。2．病人準備：在醫(yī)生的指導下擺好體位。（3）防治方法：輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多，對心臟病人、老年和兒童尤須注意；當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔；按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑；高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20％－30％酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀；必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔510分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。輸液器及藥液應絕對無菌，連續(xù)輸液超過24小時應更換輸液器。無菌紗布壓脈帶、膠布、棉簽、彎盤、皮膚消毒劑。3．休克病人：因靜脈充盈不良致使穿刺困難。在穿刺處上部約6cm處系壓脈帶，用2％碘酊常規(guī)消毒局部皮膚，囑病員握拳，再用70％乙醇脫碘，待干；使靜脈充盈、顯露便于穿刺。如急性心力衰竭時病人取強迫坐位，這時不應讓病人平臥，以免加重心力衰竭癥狀。肝下移：肝上下徑正常，見于內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)胸腔大量積液。門急診病人：特別適合于消化系統(tǒng)疾病病人、疑難病人、危重病人；住院病人：是住院病人的常規(guī)檢查。其它：胸骨左緣第4助間粗糙收縮期雜音見于室間隔缺損（圖l）。特點為心包增厚，心室快速充盈時心室舒張受限，被迫突然停止，使室壁振動產(chǎn)生。④第四心音：出現(xiàn)在舒張晚期，；產(chǎn)生原因與心房收縮有關(guān)；聽診特點是低調(diào)、沉濁、很弱。2．病人準備：病人取坐位或仰臥位。彌漫性干羅音見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、心源性哮喘、局限性干羅音見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、支氣管異物。（1）濕羅音：是由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出物、痰液、血液、粘液、濃液，使形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。呼吸氣相比，吸氣音較呼氣音音響強、音調(diào)高且時間較長。【自學內(nèi)容】氣道的解剖生理。【自學內(nèi)容】1．產(chǎn)力異常致使產(chǎn)程曲線異常的幾種情況。產(chǎn)科檢查【目的要求】掌握產(chǎn)科檢查方法及檢查內(nèi)容。婦科檢查【自學內(nèi)容】1．熟悉婦科檢查的步驟和方法。2．導尿術(shù)的操作方法。3．了解中心靜脈置管的適應癥。3．常見乳房腫塊的鑒別要點。2．示范骨髓穿刺術(shù)的操作方法和操作步驟。4．胸膜腔穿刺術(shù)抽液量的原則。5．輸液反應。2．靜脈注射法解剖位置及目的。【教學內(nèi)容】1．腹部體表標志，分區(qū)方法，各種分區(qū)方法下內(nèi)臟器官的定位。4．胸膜摩擦音的發(fā)生機理、特點、臨床意義。 本書特點如書名所示，特別注重臨床實踐，以提高醫(yī)學生臨床技能，為臨床各科學習做好準備。5．掌握雜音的產(chǎn)生機理，雜音的聽診要點。3．掌握如何有效地運用護理程序有計劃、有目的地進行靜脈穿刺。靜脈輸液法【目的要求】1．掌握靜脈輸液操作前的查對制度?！窘虒W內(nèi)容】1．講解胸腔穿刺術(shù)的目的、適應癥、禁忌癥、操作步驟和臨床經(jīng)驗教訓。2．示范腹腔穿刺術(shù)的操作方法和操作步驟。3．在模擬人上進行腰椎穿刺術(shù)的操作實踐?！窘虒W內(nèi)容】1．肛門直腸檢查主要適應癥?！舅伎碱}】1．中心靜脈置管的適應癥。2．熟悉外科基本操作技術(shù)規(guī)范。直腸－腹部檢查的方法。2．產(chǎn)科檢查中各項輔助檢查內(nèi)容。心肺復蘇【目的要求】掌握心肺復蘇的操作方法及適應癥、禁忌癥。【操作要點】l．體位及順序：病人取坐位、半臥位或臥位，作均勻而平靜的呼吸。腫瘤。C、部位：分為局限性和兩側(cè)彌漫性。囑被檢者以耳語聲調(diào)發(fā)“一、二、三”音，正常人在胸壁上只能聽到極微弱極含糊的音響，肺實變時耳語音增強、清晰。主動脈瓣第2聽診區(qū)：胸骨左緣第4肋間。固定分裂：第二心音的分裂不受吸氣或呼氣的影響，見于房間隔缺損，吸氣時右房回心血量增加，右房壓增高，左向右分流減少，呼氣時回心血量減少，左向右分流增加，使右房容量和右室排血量保持基本不變。②雜音聽診要點：a、最響部位在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變位于該區(qū)相應瓣膜；b時期：舒張期、連續(xù)性雜音為器質(zhì)性，收縮期雜音可為器質(zhì)性，也可為功能性；c、性質(zhì)心尖部舒張期低調(diào)隆隆樣雜音為二尖瓣狹窄，心尖