【正文】 　　　仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，適用肥胖病人?！驹\斷與鑒別診斷】乳癌在乳房腫塊中所占比例很大，加之不少良性腫塊也有惡變的可能，故對(duì)女性乳房腫塊應(yīng)倍加警惕，仔細(xì)檢查，以防漏診或誤診。乳房下部腫塊常因乳房下垂而被掩蓋；可托起乳房或讓病人平臥舉臂，然后進(jìn)行捫查。充血水腫應(yīng)警惕是否為特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。有時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)在臨床上捫不到腫塊的微小乳癌?；颊哂袗盒摹I吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止吐、止痛劑?！咀⒁馐马?xiàng)】1．嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先作眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦出血先兆者，禁忌穿刺。5．在放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70－180mmH2O或40－50滴／min）?！静僮饕c(diǎn)】1．準(zhǔn)備好腰穿器具，囑患者靠床沿側(cè)臥，背部與床面垂直，雙手抱膝緊貼腹部，頭向前胸部屈曲，使軀干成弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增大腰椎間隙寬度利于穿刺進(jìn)針。3．顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。穿刺前作普魯卡因試驗(yàn)。2．穿刺針與注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血；胸骨柄穿刺不可垂直進(jìn)針，不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板；穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；抽吸骨髓液量如僅作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查則不宜過多，否則會(huì)導(dǎo)致骨髓液稀釋，影響增生度的判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類的結(jié)果；如作細(xì)菌培養(yǎng)，則可抽取l－2ml，抽取后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。2．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，用2％利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉直至骨膜，按摩注射處。2．不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。三、骨髓穿刺術(shù)（Bone Marrow Puncture）【操作前準(zhǔn)備】l． 醫(yī)生準(zhǔn)備：詳細(xì)詢問病人過敏史，介紹病情及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。當(dāng)大量腹水作治療性放液時(shí)，通常用針應(yīng)為接有橡皮管的8號(hào)或9號(hào)針頭，在麻醉處刺入皮膚，－，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進(jìn)入容器中記量。3．需腹腔內(nèi)注射藥物者。術(shù)前測(cè)患者的血壓、脈搏、腹圍。5．抽液過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止抽液，并進(jìn)行急救術(shù)。抽氣完畢．拔出氣胸針，蓋上無菌紗布，按壓lmin膠布固定。3．術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針沿上述方向及深度穿刺，當(dāng)針鋒阻力突然消失時(shí)，表明已進(jìn)人胸膜腔，接上注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注人量杯中計(jì)量。相對(duì)禁忌癥包括機(jī)械通氣和大泡性肺疾??；在針穿人胸腔之前必須排除局部感染。在穿刺過程中，如果有咳嗽的感覺時(shí)，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下作深呼吸動(dòng)作，可有效控制咳嗽，以免造成穿刺針的脫落及氣胸的發(fā)生。（3）防治方法：輸液時(shí)必須排盡空氣需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空；發(fā)生時(shí)應(yīng)立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口。3．靜脈炎（1）原因：由于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長(zhǎng)而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。③輸液中加人對(duì)血管刺激性大的藥物，如紅霉素等，應(yīng)待穿刺成功后再加藥，宜充分稀釋，輸完藥應(yīng)再輸入一定量的等滲溶液，以保護(hù)靜脈。3．預(yù)防空氣栓塞。6．選擇穿刺血管，系上壓脈帶，常規(guī)消毒皮膚，囑病員握拳使血管充盈。床旁備輸液架，根據(jù)需要備便器、夾板及繃帶?！静僮髂康摹縧．補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，維持血壓，常用于治療燒傷、出血、休克等?？稍谏现寡獛Ш?，從穿刺部位遠(yuǎn)心端向近心端方向反復(fù)推揉，以使血管充盈便于進(jìn)針。2． 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。排盡注射器內(nèi)空氣，再次查對(duì)藥物。4．環(huán)境準(zhǔn)備：按無菌操作原則進(jìn)行。2．病情危重時(shí)，應(yīng)以最快速度作最必要的檢查。正常人施壓之初頸靜脈輕度擴(kuò)張，迅即下降。肝腫大：彌漫性、局限性；彌漫性見于肝炎、肝瘀血、早期肝硬化、脂肪肝等，局限性見于肝膿腫、肝腫瘤、肝囊腫。需在右鎖骨中線上和前正中線上，分別觸診肝緣，并在平靜呼吸時(shí)測(cè)量其與肋緣或劍突根部距離，以厘米表示?！静僮饕c(diǎn)】l．認(rèn)識(shí)體表標(biāo)志：肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、肋脊角。如急性心力衰竭時(shí)病人取強(qiáng)迫坐位，這時(shí)不應(yīng)讓病人平臥，以免加重心力衰竭癥狀。b、舒張期雜音：心尖部：器質(zhì)性雜音見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄；相對(duì)性雜音見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄（Austin Flint雜音）。雜音強(qiáng)度變化：遞增型雜音如二尖瓣狹窄舒張期隆隆樣雜音，遞減型雜音如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期嘆氣樣雜音，遞增遞減型雜音如主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期噴射性雜音，連續(xù)性雜音如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，一貫型雜音如二尖瓣關(guān)閉不全收縮期吹風(fēng)樣雜音。d腫瘤撲落音：見于左房黏液瘤，在心尖部或胸骨左緣第4肋間，－，隨體位改變而改變；機(jī)制為黏液瘤在舒張期隨血流進(jìn)人左室，蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。包括：舒張?jiān)缙诒捡R律：機(jī)制為舒張期心室負(fù)荷加重，心肌張力降低，心室壁順應(yīng)性減退，當(dāng)血液自心房快速進(jìn)人心室時(shí)，使過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)。⑤第一心音與第二心音鑒別：根據(jù)性質(zhì)（音調(diào)、強(qiáng)度）；第一心音與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；第一心音至第二心音時(shí)間短，第二心音至下一個(gè)第一心音時(shí)間長(zhǎng)。2．聽診順序：心尖區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)。3．物品準(zhǔn)備：聽診器，室內(nèi)應(yīng)保持安靜、溫暖。病人取坐位或臥位，醫(yī)生用聽診器在胸部聽診，可聽到一種磨擦的聲音。5．語音共振：語音共振檢查方法與語音震顫基本相同。D、時(shí)間：分為吸氣早期和晚期濕羅音。濕羅音連續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣或呼氣末較明顯，部位較恒定。C、呼氣音延長(zhǎng)：由下呼吸道阻力增加引起，主要表現(xiàn)為呼氣延長(zhǎng)，見于慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫。正常人胸部除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。2．正常呼吸音：（1）支氣管呼吸音：為呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音?！舅伎碱}】1．氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？2．確診導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法有哪些？3．氣管導(dǎo)管插入深度應(yīng)為多少？臨床實(shí)訓(xùn)教材診 斷 學(xué)一、肺部聽診（Auscultation of Lungs）【操作前準(zhǔn)備】1．醫(yī)生準(zhǔn)備：集中精力?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．心跳驟停的定義、類型、病因、安全時(shí)限、診斷。2．頸BIShop評(píng)分方法，催產(chǎn)素適應(yīng)癥及用法。2．骨盆外測(cè)量的各條徑線測(cè)量方法及正常值?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．詳細(xì)介紹產(chǎn)科腹部檢查四步法步驟。【自學(xué)內(nèi)容】1． 婦科檢查前有關(guān)病史的采集方法及內(nèi)容。2．練習(xí)婦科附件檢查的方法。4．掌握換藥的基本操作方法。無菌術(shù)【目的要求】掌握手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備。胃腸減壓術(shù)【目的要求】1．掌握胃腸減壓術(shù)的適應(yīng)癥和操作方法。4．了解中心靜脈置管常見的并發(fā)癥。3．肛門直腸檢查的方法和步驟?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．乳房的解剖概要。2．腦脊液的壓力動(dòng)力學(xué)檢查（頸靜脈壓迫試驗(yàn)、Queckenstedt試驗(yàn)、壓腹試驗(yàn)、Stookey試驗(yàn)。3．分組在模擬人上進(jìn)行骨髓穿刺術(shù)的操作實(shí)踐?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．腹部標(biāo)志線和分區(qū)、腹部的體表標(biāo)志。5．閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)癥。3．分組在模擬人上進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)的操作實(shí)踐。【教學(xué)內(nèi)容】同靜脈穿刺【思考題】1．無菌操作原則。3．熟悉靜脈輸液反應(yīng)。3．靜脈注射穿刺定位點(diǎn)、進(jìn)針方向及目的。5．了解穿刺常見的輸液故障及排除方法。2．肝脾觸診的正確方法。2．第一心音、第二心音產(chǎn)生機(jī)理、特點(diǎn)，區(qū)別第一心音、第二心音。5．語音共振的檢查方法、臨床意義。陳芳源2006年6月1日臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)大綱肺部聽診【目的要求】1．掌握肺部聽診的正確方法。 本書內(nèi)容包括六個(gè)部分：①“診斷學(xué)”講解了肺部、心臟聽診和肝脾觸診的基本操作要點(diǎn)及其注意事項(xiàng)；②“護(hù)理學(xué)”講解了靜脈穿刺的方法，靜脈輸液的基本操作及其輸液后的反應(yīng)和處理；③“內(nèi)科學(xué)”講解了胸腔、腹腔、骨髓，腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、穿刺部位和方法；④“外科學(xué)”講解了常用的檢查方法、基本技術(shù)操作；⑤“婦產(chǎn)科學(xué)”講解了婦產(chǎn)科常規(guī)檢查，分娩過程及注意事項(xiàng)；⑥“麻醉學(xué)”講解了心肺復(fù)蘇、胸外電極除顫和氣管插管術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、操作和注意事項(xiàng)。2．異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音。4．掌握額外心音的聽診，其臨床意義?！舅伎碱}】1．二尖瓣狹窄時(shí)在心臟聽診時(shí)有哪些異常的體征？2．大量心包積液和少量心包積液在心臟聽診時(shí)各有哪些異常的體征？3．怎么區(qū)別心尖區(qū)收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音？4．何為Austin Flint雜音？肝脾觸診【目的要求】1．掌握肝脾觸診的正確檢查方法。2．熟悉靜脈穿刺的目的。注意點(diǎn)。4．注射對(duì)組織有強(qiáng)烈刺激的藥物時(shí)如何正確進(jìn)行靜脈穿刺。3．靜脈輸液常用溶液的種類和作用。2．掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。2．胸腔穿刺術(shù)進(jìn)針點(diǎn)為何要選擇下一肋骨的上緣。操作步驟和臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．講解骨髓穿刺術(shù)的目的、適應(yīng)癥、禁忌癥。2．示范腰椎穿刺術(shù)的操作方法和操作步驟?！窘虒W(xué)內(nèi)容】1．乳房檢查手法和檢查順序。肛門直腸檢查【目的要求】掌握肛門直腸檢查方法。中心靜脈置管術(shù)【目的要求】1．熟悉常用中心靜脈置管的途徑和操作方法?！咀詫W(xué)內(nèi)容】頸部和胸腔解剖概要。導(dǎo)尿術(shù)【目的要求】掌握導(dǎo)尿術(shù)的操作方法。外科基本操作【目的要求】1．了解常用手術(shù)器械及其應(yīng)用。【思考題】1．傷口換藥前的準(zhǔn)備。4．詳細(xì)介紹婦科三合診的方法，檢查內(nèi)容。4． 事先做好哪些準(zhǔn)備可在檢查中盡量減少患者的不適感覺?！咀詫W(xué)內(nèi)容】1．產(chǎn)前檢查時(shí)間及各階段檢查內(nèi)容、重點(diǎn)。3．詳細(xì)介紹三個(gè)產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理。3．如何繪制產(chǎn)程圖，及其意義?！舅伎碱}】胸外電除顫的電能如何設(shè)定？氣管插管術(shù)【目的要求】掌握經(jīng)口明視插管的要點(diǎn)和技巧。住院病人：是住院病人的常規(guī)檢查。吸氣時(shí)氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙凇?．異常呼吸音：（1）異常肺泡呼吸音：A、肺泡呼吸音減弱或消失，常見原因?yàn)椋篴肺泡呼吸音傳導(dǎo)減弱，如單側(cè)、雙側(cè)、局限性氣胸，胸腔積液，胸膜增厚；b胸廓或肺擴(kuò)張的受限，單側(cè)肺泡呼吸音減弱見于全肺不張、氣管插管深人一側(cè)主支氣管、肋骨骨折，雙側(cè)肺泡呼吸音減弱見于妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大腫瘤，局限性者可見于肺葉不張；c通氣動(dòng)力不足，單側(cè)見于膈肌麻痹，雙側(cè)見于呼吸中樞抑制、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、低鉀血癥、呼吸肌無力或疲勞；d通氣阻力增加，單側(cè)見于中央型肺癌、淋巴瘤，雙側(cè)見于慢性支氣管炎、哮喘、阻塞性肺氣腫，局限性見于支氣管結(jié)核、支氣管異物。（3）異常支氣管肺泡呼吸音：肺實(shí)變區(qū)域較小或較深，在正常肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管肺泡呼吸音。粗濕羅音發(fā)生于氣管、主支氣管、或空洞，多在吸氣早期，見于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺結(jié)核及肺膿腫空洞；中濕羅音發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期，見于支氣管炎和支氣管肺炎；細(xì)濕羅音發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期，見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血、肺梗死；捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻一致的濕羅音，多在吸氣的終末期聽到，似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音，是由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物的存在而互相粘著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開，發(fā)出的高調(diào)細(xì)小爆裂聲。高調(diào)于呷音音調(diào)高，如飛箭、鳥鳴、哨笛的聲音，起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管；低調(diào)干羅音音調(diào)低，稱鼾音，起源于氣管、主支氣管。④耳語音增強(qiáng)：為提高語音共振敏感性，檢出較輕的病變，可作耳語音檢查。2．病情危重時(shí)，應(yīng)以最快速度作最必要的檢查。主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。②第二心音：產(chǎn)生原因主要是由于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，引起瓣膜振動(dòng)所致；聽診特點(diǎn)是音調(diào)較高、強(qiáng)度較低、性質(zhì)較清脆、占時(shí)較短、在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)、心底部聽診最清楚。第二心音分裂：生理性分裂見于深吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲；通常分裂見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉；反常分裂于呼氣末明顯，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄、重度高血壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，吸氣時(shí)P2推遲，P2與A2的時(shí)距縮短，呼氣時(shí)P2與A2的時(shí)距拉大。b開瓣音：當(dāng)二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時(shí)，；機(jī)制為舒張?jiān)缙谘鲝淖蠓靠焖倭魅胱笫?，彈性尚好的二尖瓣迅速開放又突然停止，引起瓣葉張帆性振動(dòng)；特點(diǎn)是音調(diào)較高，響亮、清脆、短促，心尖部及內(nèi)上方最清楚，呼氣時(shí)增強(qiáng)。（6）雜音：①雜音機(jī)制是血流加速、狹窄（瓣膜口或大血管）、瓣膜關(guān)閉不全、異常內(nèi)流通道、心腔內(nèi)漂浮物或異常結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：生理性雜音見于健康兒童、青少年；器質(zhì)性雜音見于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。最響部位為胸骨左緣4肋間，坐位前傾時(shí)更明顯。1． 物品準(zhǔn)備：室內(nèi)應(yīng)保持安靜、溫暖。①手法：A、單手觸診法：檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部肝下緣的下方。檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，右手掌搭在其右前胸下部，右手第2－5指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣更進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)，使指腹更易觸到下移的肝下緣。F、肝區(qū)磨擦感：見于肝周圍炎。C、鑒別：增大的左腎、腫大的肝左葉、結(jié)腸脾曲、胰尾部囊腫，內(nèi)容包括大小、質(zhì)地、邊緣、表面情況、壓痛、磨擦感、脾曲；輕度腫大見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥；中度腫大見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系