【正文】 現(xiàn)病史：5天前，因惡寒發(fā)熱，頭身痛，用解表藥后，大汗淋漓，而諸癥減輕。3（病例）田某，男，62歲，農(nóng)民。兩方藥僅一味之差，功效卻不盡相同。兩證的治療均須溫補(bǔ)腎陽(yáng)，祛除水濕。但真武湯證為腎陽(yáng)不足，水濕泛濫，其病機(jī)要點(diǎn)側(cè)重在水停，癥見(jiàn)小便不利，腹痛，下利，四肢沉重疼痛，心下悸，頭眩等。3試述真武湯證與附子湯證的證治異同。麻黃湯證的身痛為風(fēng)寒之邪閉郁肌表，營(yíng)陰郁滯，必伴有發(fā)熱惡寒、無(wú)汗脈浮等表證，治以麻黃湯發(fā)汗解表，汗出邪去則身痛自除。麻黃湯證、桂枝新加湯證、附子湯證皆可出現(xiàn)身痛，應(yīng)如何鑒別？三證雖然都可以出現(xiàn)身痛癥狀，但病機(jī)與治法卻有本質(zhì)的不同。通脈四逆湯證是在四逆湯證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而成，其病機(jī)除陽(yáng)衰陰盛外，尚有格陽(yáng)于外的特點(diǎn)，其證候表現(xiàn)更見(jiàn)身反不惡寒，脈微欲絕等真寒假熱、虛陽(yáng)外浮等，為陰盛格陽(yáng)證，治宜破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外，方用通脈四逆湯。三證皆屬少陰寒化證，均以陽(yáng)衰陰盛為主要病機(jī)，其癥狀均可見(jiàn)下利清谷，手足厥逆，心煩蜷臥，脈沉微細(xì)，均以四逆湯為基本方破陰回陽(yáng)。柴胡、黃芩、半夏、大棗、生姜、芍藥、枳實(shí)、大黃。治法：和解少陽(yáng)，通下里實(shí)。病因病機(jī)分析：本證病機(jī)為少陽(yáng)郁熱兼陽(yáng)明里實(shí)。要求：寫(xiě)出方證名稱(chēng)、病因病機(jī)、治法及藥物組成。經(jīng)西藥保守治療無(wú)效，欲行手術(shù)，因患者不同意，遂邀中醫(yī)科會(huì)診。右上腹反復(fù)疼痛20余年，復(fù)發(fā)10天，伴畏寒，發(fā)熱，嘔吐。值得注意的是，本條提綱證雖然反映了少陽(yáng)病膽火上炎的內(nèi)在本質(zhì)，但未能反映少陽(yáng)病樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁結(jié)的基本病機(jī)，故本條應(yīng)與第96條合看，方能全面掌握少陽(yáng)病的病機(jī)與證候特點(diǎn)。太陽(yáng)主表，以脈癥為提綱；陽(yáng)明主里，以病機(jī)為提綱；少陽(yáng)主半表半里，以自覺(jué)癥狀為提綱。本條作為少陽(yáng)病提綱具有較高的理論意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。”本條以口苦、咽干、目眩三癥作為少陽(yáng)病的辯證提綱，從根本上揭示了少陽(yáng)病膽火上炎，灼傷津液的病理特點(diǎn)。2試述少陽(yáng)病提綱的意義。濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化，濕熱發(fā)黃失治誤治，遷延日久，脾陽(yáng)損傷，濕從寒化，可轉(zhuǎn)為寒濕發(fā)黃。寒濕發(fā)黃為陰黃，病屬太陰，病機(jī)為寒濕中阻，肝膽疏泄失職，膽汁外溢，其證以身、目色黃晦暗如煙熏，多伴見(jiàn)無(wú)熱無(wú)寒、口不渴或渴喜熱飲、小便難、大便稀溏、舌淡苔白、脈沉遲或緩。其證候表現(xiàn)以身、目發(fā)黃如橘子色，色澤鮮明為主要特點(diǎn)，多伴有發(fā)熱、汗出不徹或但頭汗出、口渴、心煩、小便短赤、苔黃膩、脈滑數(shù)或弦數(shù)。2試述濕熱發(fā)黃與寒濕發(fā)黃的區(qū)別。論中第255條提出“腹?jié)M不減，減不足言”，指出實(shí)證腹?jié)M的特征。治宜化氣利水，兼以解表，故方中用白術(shù)健脾燥濕，桂枝辛溫通陽(yáng)化氣，兼以解表。五苓散證為太陽(yáng)表邪未解，隨經(jīng)入里，膀胱氣化不利，水寒互結(jié)于下焦，其證性質(zhì)屬寒，里無(wú)熱邪。其脈浮發(fā)熱是里熱；口渴為津傷、水蓄；且有不惡寒、舌紅少苔等見(jiàn)癥。2比較豬苓湯證與五苓散證的證治異同？豬苓湯證與五苓散證皆屬下焦水停證，均有氣化不利，水飲內(nèi)停的病機(jī)，且證候表現(xiàn)皆有脈浮發(fā)熱、渴欲飲水、小便不利的特點(diǎn)，治法上均以利水為主，均用茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利水。病機(jī)是熱盛于津傷并重，癥見(jiàn)時(shí)時(shí)惡風(fēng)和背微惡寒，口大煩渴不解，欲飲水?dāng)?shù)升等。治法也只需辛寒清熱，只要燥熱得清，氣津即可自行恢復(fù)。二者之異的關(guān)鍵在于津氣損傷的程度有別。甘草瀉心湯證，脾胃虛弱較重，主證見(jiàn)下利日數(shù)十行，古不化，干嘔，心煩不安為主，故于半夏瀉心湯增加炙甘草至四兩為宜，重在補(bǔ)中和胃。三者的主要區(qū)別為：半夏瀉心湯以胃氣上逆為特點(diǎn)，其主證為嘔吐，故方中以半夏為君化痰降逆止嘔。病機(jī)均為寒熱錯(cuò)雜，脾胃不和，升降失常，氣機(jī)壅滯；主證皆可見(jiàn)心下痞，嘔吐，腸鳴，下利等；治療均以辛開(kāi)苦降，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降并調(diào)之法，在藥物的使用上均用半夏、干姜辛溫宣開(kāi)，溫中焦之寒；黃芩、黃連苦寒泄降，清中焦之熱；人參、大棗、炙甘草甘溫補(bǔ)中，補(bǔ)益脾胃。2寒熱錯(cuò)雜痞三證如何鑒別？寒熱錯(cuò)雜痞包括半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證。方用附子瀉心湯。主證除熱痞之心下痞，按之濡，心煩口渴等證外，又見(jiàn)衛(wèi)陽(yáng)不固之惡寒汗出。并用麻沸湯漬，取其氣之清揚(yáng)，以清上部無(wú)形之熱。方用大黃黃烈瀉心湯。兩者雖同屬熱痞，但大黃黃連瀉心湯證病機(jī)僅為胃熱氣滯，其主證是心下痞，按之濡，關(guān)脈浮與里熱證如心煩、口渴、小便黃赤等。方中黃連清瀉心下熱結(jié)；半夏化痰滌飲，消痞散結(jié)；瓜蔞實(shí)助黃連清熱瀉火，助半夏化痰開(kāi)結(jié)，又能潤(rùn)便導(dǎo)下。治以清熱滌痰開(kāi)結(jié)。脈浮滑既是小結(jié)胸的主脈，也提示了小結(jié)胸的主要病機(jī)是痰熱互結(jié)。按之則痛，不按不痛，說(shuō)明邪熱較輕，結(jié)聚不甚。本條為小結(jié)胸證的主證。藥物組成與抵當(dāng)湯完全相同，水蛭、虻蟲(chóng)用量減少，桃仁用量加重，改湯劑為丸劑，并以水煮丸，使攻逐瘀血力量緩和，藥力輕緩而綿長(zhǎng)。治以瀉熱逐瘀，峻藥緩圖。方中大黃瀉熱逐瘀；桃仁活血化瘀以滑利；水蛭、虻蟲(chóng)破瘀積惡血。抵當(dāng)湯證為邪熱與瘀血久結(jié)，血結(jié)較深，病勢(shì)較急，病情較重，其主證見(jiàn)其人發(fā)狂、少腹硬滿(mǎn)、脈沉而微或沉結(jié)，治以破瘀泄熱。方用桃核承氣湯。三者雖都可治療蓄血證，但病情有輕重之分，病勢(shì)有緩急之異，具體鑒別如下：桃核承氣湯證為邪熱與瘀血初結(jié)，血結(jié)不堅(jiān)不深，病證尚淺，所以其主證以其人如狂、少腹急結(jié)、小便自利為特點(diǎn)，且有“血自下，下者愈”的轉(zhuǎn)歸。1試述如何治療蓄血證（蓄血證可用哪三方進(jìn)行治療，三者如何鑒別？）。方用豬苓、茯苓、澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便；白術(shù)健脾氣，助脾運(yùn)濕；桂枝通陽(yáng)化氣行水，兼解表。外散風(fēng)寒。病機(jī)：水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除。五苓散主治太陽(yáng)蓄水證。桂枝辛溫散寒，宣通上下之陽(yáng)氣，使寒熱得調(diào)，則疾病自愈。方中黃連清在上之熱，干姜溫在下之寒，二藥相伍辛開(kāi)苦降為主藥。本證熱者自熱，寒者自寒，格拒不交，治以清上溫下，和胃降逆。1論述黃連湯證的病機(jī)、主證、治法、方義、方中為毛使用桂枝？黃連湯證的病機(jī)為上熱下寒，升降失調(diào)。方藥：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。水濕不化則小便不利，舌苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)而弦等。陽(yáng)虛不能升清于上，清竅反被上沖之水氣所蒙，故見(jiàn)眩暈，而平臥則清氣尚充上竅，故頭暈稍減，起坐或站立時(shí)清氣虛而失充，水氣充塞，故眩暈加劇。證型：脾虛水停，水氣上沖證。檢查：面色蒼暗不華，舌淡紅、苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)弦。主訴：頭暈?zāi)垦?周。方藥為茯苓桂枝甘草大棗湯（茯苓、桂枝、甘草、大棗）。（5）心陽(yáng)虛欲作奔豚證：其人心下悸，欲作奔豚。其治法是溫通心陽(yáng)，平?jīng)_降逆。方藥為桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（桂枝、炙甘草、生姜、大棗、牡蠣、蜀漆、龍骨）。（3）心陽(yáng)虛驚狂證：驚狂，臥起不安者。其治法是溫通心陽(yáng)，潛鎮(zhèn)安神。方藥為桂枝甘草湯（桂枝、炙甘草）。（1）心陽(yáng)虛心悸證：發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。故脾虛停水常伴見(jiàn)心下逆滿(mǎn)，氣上沖心，不思飲食，脈沉緊脈證，而腎陽(yáng)虛水泛則常伴有畏寒肢冷，心悸等癥，故治療上前者應(yīng)溫陽(yáng)健脾為主，用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯，后者以溫腎利水為主，用真武湯。1苓桂術(shù)甘湯證與真武湯證均有頭眩，如何鑒別？其鑒別點(diǎn)在于：苓桂術(shù)甘湯證之發(fā)生，是由于邪在太陽(yáng)，治當(dāng)汗解，而反用吐下之法，損傷脾胃之陽(yáng)，脾運(yùn)失職，水飲內(nèi)停，而陽(yáng)虛不能升清于上，則清竅反被上沖之水氣所蒙，故起則頭眩；而真武湯證則是由于太陽(yáng)病汗不如法，表證雖解，而少陰陽(yáng)氣大傷，腎陽(yáng)亦虛，不能制水，水氣泛濫上下內(nèi)外，若清陽(yáng)不升，清竅反被上逆之水氣所蒙，故頭眩。1麻杏石甘湯證與桂枝加厚樸杏子湯證有何不同？麻杏石甘湯證與桂枝加厚破杏子湯證亦均有咳喘、汗出、發(fā)熱之表現(xiàn)，但二證有本質(zhì)的區(qū)別，主要體現(xiàn)在：桂枝加厚破杏子湯證以表征為主，咳喘為次，其發(fā)熱、汗出，為太陽(yáng)表邪不解，營(yíng)衛(wèi)不和所致，必兼風(fēng)寒，頭痛等，故其治主以桂枝湯，意在解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加入厚樸杏子，以降氣平喘，該證屬風(fēng)寒而無(wú)邪熱。1麻杏石甘湯證與葛根芩連湯證的證候、病機(jī)、治法、方藥有何異同？麻杏石甘湯證與葛根芩連湯證在證候表現(xiàn)上均有喘而汗出，在病機(jī)上均為里熱，在治法上均有清理熱，在方藥上，均有宣散和清熱之品是其同。即表證里證同時(shí)治療的方法，多適用于表里同病，里證較輕，表邪不著，單解表則里證不去，單治里則表征不解的病證。多適用于表里同病，里證屬實(shí)或?qū)偬摰?shì)急重之病證，若不先治其里，必致證情危貽，往往影響患者生命，故先治其里，待里證緩解后再議解表。如太陽(yáng)蓄血輕證兼表證，熱痞兼表證等即屬此類(lèi)；（2）先里后表。乃治療常法，此原則主要適用于表里同病兒表證較重、里證屬實(shí)且病勢(shì)不急之情形。綜合全論，《傷寒論》對(duì)表里同病的復(fù)雜證候制定了一套較為完整的表里先后治則，即當(dāng)表里同病時(shí)，可根據(jù)表里證的輕重緩急分別選用先表后里，先里后表，表里同治等不同的治療方法。所不同的是，桂麻各半湯證為表郁稍重，表現(xiàn)為寒熱一日二三度發(fā)，面赤，身癢，治以小發(fā)其汗，用桂枝湯、麻黃湯兩方各取1/3用量相合，在三方中發(fā)汗力最大；桂二麻一湯證表郁較輕，表現(xiàn)為寒熱一日再發(fā)，治法為微發(fā)其汗，取桂枝湯原量的5/12，麻黃湯原量的2/9，按兩方比例2:1組方，其發(fā)汗力量較桂麻各半湯為輕；桂二越一湯，屬表郁兼內(nèi)熱，除寒熱并見(jiàn)外，尚有輕微的里熱煩躁，故治以辛溫微汗，兼清里熱，取桂枝湯與越脾湯按2:1量合方，為表里雙解之輕劑。表郁輕證包括桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證和桂枝二越脾一湯證三個(gè)類(lèi)型。兩者的區(qū)別主要在于里證的不同：大青龍湯證之里證為陽(yáng)熱內(nèi)郁，故以煩躁為主證，治療上要兼清里熱；小青龍湯證之里證為水飲內(nèi)停，故以咳喘干嘔為主癥，治療上兼以溫化水飲。試述大、小青龍湯證的異同點(diǎn)。另加炙甘草調(diào)藥和中。方用小青龍湯。病機(jī)為外感風(fēng)寒，內(nèi)挾水飲。試述小青龍湯證的證候、病機(jī)、治法、方藥、及配伍意義。方中重用麻黃，并佐以桂枝、生姜辛溫發(fā)汗，外散風(fēng)寒；石膏辛寒清熱，以除煩躁；炙甘草、大棗和中以資汗源。其宗的總的病機(jī)為風(fēng)寒外束，內(nèi)有郁熱，故其治法為外散風(fēng)寒，內(nèi)清里熱。由于傷寒表實(shí)不得汗解，陽(yáng)郁不得宣泄，進(jìn)而化熱，郁熱內(nèi)擾則生煩躁。大青龍湯證的主要證候?yàn)榘l(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁、脈浮緊。且方中之芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，既可緩筋脈之急，又為津液生發(fā)之源。葛根湯是由桂枝湯加麻黃、葛根而成。此外，桂枝湯中本有芍藥、甘草、大棗等，可起酸甘化陰之效，所以治用桂枝湯加附子而不必加養(yǎng)陰藥。扶陽(yáng)即可固表，固表即可斂汗，斂汗即可攝陰。由此可見(jiàn)，其重點(diǎn)在于陽(yáng)虛不固。治法當(dāng)扶陽(yáng)解表，方用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；加附子溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，固表止汗。由于過(guò)汗傷陽(yáng)，肌表失固，營(yíng)陰隨之外泄，故汗漏不止；“其人惡風(fēng)”一則喂表邪未解（同時(shí)有頭痛，發(fā)熱等證），再則為過(guò)汗傷陽(yáng)，腠理不固，不耐風(fēng)襲之故；陽(yáng)虛氣化無(wú)力，加之汗多津虧，化源不足，故小便少而不暢；四肢為諸陽(yáng)之本，今陽(yáng)虛不能溫煦，陰虛失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)四肢微急，難以屈伸。桂枝加附子湯主治太陽(yáng)中風(fēng)兼陽(yáng)虛漏汗證。諸藥相合，共奏解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。方中桂枝辛溫發(fā)散，解肌祛風(fēng)，通陽(yáng)助衛(wèi)，芍藥酸苦微寒，斂陰和營(yíng)，二者一散一收，解表中寓斂汗之意，和營(yíng)中有調(diào)衛(wèi)之功。本證的病機(jī)為風(fēng)寒外襲，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，營(yíng)衛(wèi)不和。太陽(yáng)中風(fēng)證以發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)寒，頭痛，鼻鳴干嘔，脈浮緩為主要臨床表現(xiàn)。本條雖未言汗之有無(wú)，但根據(jù)太陽(yáng)傷寒證衛(wèi)閉營(yíng)郁的病機(jī)特點(diǎn)以及此后三十五條之論，當(dāng)有無(wú)汗一癥。浮喂正邪相爭(zhēng)于表，緊乃衛(wèi)閉營(yíng)郁，氣血運(yùn)行不利所致。表氣郁閉，影響里氣不和，胃失和降則出現(xiàn)嘔逆?！氨貝汉笔菑?qiáng)調(diào)惡寒必定先見(jiàn)，喂寒邪束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，失其溫煦所致?！耙寻l(fā)熱”是風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽(yáng)能及時(shí)達(dá)表抗邪，故起病即見(jiàn)發(fā)熱；“未發(fā)熱”是感受風(fēng)寒較重，衛(wèi)陽(yáng)郁閉較甚，未能及時(shí)達(dá)表抗邪，故發(fā)熱較遲?！痹诖嘶A(chǔ)上，又出現(xiàn)或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，侍衛(wèi)太陽(yáng)傷寒證。六、論述題（包括病例題）簡(jiǎn)述六經(jīng)病各自的主要脈證、治法及代表方劑治法代表方太陽(yáng)病解肌發(fā)汗桂枝湯或麻黃湯陽(yáng)明病清熱瀉下白虎湯或承氣湯少陽(yáng)病和解少陽(yáng)小柴胡湯太陰病溫中祛寒理中丸少陰病回陽(yáng)救逆四逆湯厥陰病清上溫下烏梅丸如何理解太陽(yáng)傷寒證脈證提綱？太陽(yáng)傷寒脈證提綱即第三條所論述脈證。桃花湯證下痢膿血色暗，滑瀉失禁，口不渴或渴喜熱飲，病機(jī)為中焦虛寒，下焦不固，治宜溫中祛寒，澀腸固脫。4簡(jiǎn)述白頭翁湯證與桃花湯證的主要異同點(diǎn)。佐以黃連黃柏清熱燥濕，堅(jiān)陰厚腸。治宜清熱燥濕，涼肝止利。白頭翁湯主治厥陰熱利，主要癥狀為下利便膿血，血色鮮紅；里急后重，肛門(mén)灼熱；伴見(jiàn)渴欲飲水，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)等。治宜暖肝溫胃，通陽(yáng)泄?jié)?，方藥用?dāng)歸、桂枝、赤芍、細(xì)辛、甘草、通草、大棗、吳茱萸、生姜。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證是在營(yíng)血不足，寒凝經(jīng)脈的基礎(chǔ)上，兼有反復(fù)胃痛，發(fā)則嘔逆吐涎等，當(dāng)包括與肝、胃相關(guān)的沉寒痼疾，如嘔吐脘痛，舌卷囊縮，寒疝痛經(jīng)，少腹冷痛等病證。病機(jī)為營(yíng)血不足，寒凝經(jīng)脈；治法為養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。4簡(jiǎn)述當(dāng)歸四逆湯證、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯證的癥狀、病機(jī)、治法和方藥。陰盛格陽(yáng)證之發(fā)熱乃陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外的真寒假熱，屬里證。太少兩感證之發(fā)熱為風(fēng)寒束表，正邪相爭(zhēng)所致，屬表證。真武湯證為少陰陽(yáng)虛寒盛，水氣不化，水寒浸漬，故兼有腹痛、四肢沉重疼痛、小便不利而色白、舌淡苔滑等，治當(dāng)溫陽(yáng)化氣利水。4豬苓湯證與真武湯證如何鑒別？?jī)勺C同屬水氣為患，均有咳、嘔、下利、小便不利之癥。豬苓湯證屬陰虛有熱、水氣內(nèi)結(jié)，尤以水氣不化為主，熱勢(shì)較輕，陰虛亦不太甚，故除心煩不得眠外，更有咳而嘔渴、下利、小便不利等癥。4黃連阿膠湯證與豬苓湯證有何異同？?jī)勺C皆屬少陰熱化證，均有陰虛熱擾心煩不得眠的見(jiàn)證，皆屬正虛邪實(shí)證。治以滋陰清熱，交通心腎之法。黃連阿膠湯證與梔子豉湯證如何鑒別？?jī)勺C皆有心煩不得眠的主癥，但病理機(jī)制不同。本證的主要特點(diǎn)是在陽(yáng)衰陰盛證吐利、肢厥等癥的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)面赤如妝，游移不定或咽痛等表現(xiàn)。下利、四肢沉重疼痛、小便不利為主，并兼見(jiàn)陽(yáng)虛寒盛之象，治當(dāng)溫陽(yáng)化氣行水，兼以解表之法，方用五苓散。真武湯證與五苓散證均屬下焦水氣為患。兩方雖以柴胡命名，但制方有大小，所針對(duì)病機(jī)、癥狀有差異，臨床宜鑒別應(yīng)用。但大柴胡湯證兼陽(yáng)明里實(shí)，除小柴胡湯證之往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)等癥外，尚有郁郁微煩、嘔不止、心下痞硬、腹?jié)M痛、不大便或下利等證。諸藥合用，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，安內(nèi)解外，使