【正文】 輸血或血制品核對(duì)程序及時(shí)完成護(hù)理記錄觀察病情（尤其輸血開始5分鐘）輸血反應(yīng)處理預(yù)案輸血查對(duì)抽血查對(duì)填寫輸血不良反應(yīng)登記表通知血庫，將原袋余血保存?zhèn)洳槊芮杏^察、治療和搶救病人空血袋裝專用袋送血庫保管24h填寫輸血不良反應(yīng)登記表貼輸血單于病歷拔針減慢或停止輸血，用NS維持靜脈通路，立即通知醫(yī)師核對(duì)病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的各項(xiàng)內(nèi)容處理用物出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)輸血完畢，滴入少量等滲鹽水滴速先滿后快，再根據(jù)病情、年齡等調(diào)整血袋成分輕輕搖勻后接血輸入生理鹽水兩人帶用物及病歷至床邊再次核對(duì)輸血體溫＞℃輸血體溫＜℃血液制品暫存血庫通知愛瑪克中心取血。做好護(hù)理記錄填寫輸血不良反應(yīng)反饋單并返還輸血科保存注意：如果班內(nèi)未接到血源，書面、口頭交接給下一班。接到輸血醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單 輸血操作流程雙人查對(duì)：核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液外觀質(zhì)量、顏色是否正常。③查對(duì)確認(rèn)無誤后，方可雙方簽字交接。發(fā)血時(shí)①發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對(duì)《輸血記錄單》、血袋標(biāo)簽和《配、發(fā)血登記本》上記錄的內(nèi)容，包括：查對(duì)患者的姓名、性別、年齡、住院（門診）號(hào)、科別、床位、血型；查對(duì)血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。③兩人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。包括患者的姓名、住院（門診）號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh(D)血型，及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行下一步操作。④兩人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。③血型鑒定完畢并查對(duì)無誤后，方可簽字并發(fā)出血型鑒定報(bào)告。包括患者姓名、住院（門診）號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh(D)血型。③對(duì)查對(duì)信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。四、輸血科查對(duì)接收血標(biāo)本時(shí)①應(yīng)與送檢者共同查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息,包括患者姓名、性別、年齡、住院（門診）號(hào)、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號(hào)，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。⑤在輸血全過程中，必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并作相應(yīng)處理，必要時(shí)應(yīng)立即報(bào)告。③血液輸注前查對(duì)，應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員共同攜帶病歷、《輸血記錄單》和血液等到患者床邊進(jìn)行，并互換查對(duì)兩次，經(jīng)查對(duì)無誤并雙簽名后，方可執(zhí)行。血液領(lǐng)取前查、血液輸注前查、血液輸注時(shí)查；對(duì)患者姓名、性別和年齡，對(duì)住院（門診）號(hào)、科別和床位，對(duì)ABO血型和Rh(D)血型，對(duì)血液信息碼，對(duì)血液種類和規(guī)格劑量，對(duì)血液失效日期，對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)血液外觀質(zhì)量等。⑦血標(biāo)本的采集和送檢均應(yīng)由患者所在科室的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，禁止他人代為負(fù)責(zé)。⑥交接血標(biāo)本時(shí)，還應(yīng)查對(duì)標(biāo)簽聯(lián)號(hào)和血標(biāo)本外觀質(zhì)量等。④采集前查對(duì)確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行采血；采集后查對(duì)無誤時(shí)，應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間和雙簽名，同時(shí)請(qǐng)患者或其近親屬在《臨床輸血申請(qǐng)單》上簽名確認(rèn)；送檢時(shí)，送檢者應(yīng)將配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》一并送交輸血科，并與輸血科工作人員共同查對(duì)無誤后，方可簽字交接。②查對(duì)時(shí)，應(yīng)由兩名醫(yī)護(hù)人員共同攜帶病歷、《臨床輸血申請(qǐng)單》、《臨床輸血審批單》和《輸血前檢驗(yàn)申請(qǐng)單》等到患者床邊進(jìn)行。在臨床護(hù)士進(jìn)行血液輸注操作前后,臨床醫(yī)師應(yīng)協(xié)助執(zhí)行護(hù)士完成查對(duì)工作。 ④ 準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。 ② 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。二、輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報(bào)告表，24 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋把輸液瓶 （袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗(yàn)科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單。配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。血液一經(jīng)開封，不能退換。 輸血時(shí)應(yīng)遵循先慢后快的原則，輸血的前15分鐘要慢，嚴(yán)密觀察病情變化。 輸血通道：應(yīng)為獨(dú)立通道，不得同時(shí)加入任何藥物一同輸注。科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)輸血反應(yīng)進(jìn)行分析，查找原因，落實(shí)改進(jìn)措施。反應(yīng)嚴(yán)重者需上報(bào)醫(yī)院不良反應(yīng)事件。及時(shí)如實(shí)記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程，并跟蹤患者病情變化和各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果。對(duì)懷疑溶血等嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)：立即停止輸血，更換輸血皮管，改輸生理鹽水。六、血液取回后：（1）輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常,準(zhǔn)確無誤在《臨床科室輸血單》上雙簽名后方可輸血。雙方核對(duì)無誤后，在發(fā)血單上雙方簽字方可發(fā)出。、取血時(shí)醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷到血庫，與血庫人員雙方交接核對(duì):（一）受血者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型(包括 Rh 因子)、血液成分、血量、有無凝集反應(yīng)、交叉配血結(jié)果；（二）核對(duì)血袋標(biāo)簽:獻(xiàn)血者條形碼編號(hào)、血型(包括Rh因子)、血液有效期、色澤。 四、送檢人員在輸血科填寫送達(dá)時(shí)間、姓名性別、病案號(hào)、血型、輸血前檢查等內(nèi)容，與輸血科接收標(biāo)本者兩人共同核對(duì)后，雙簽名確認(rèn)。 二、 護(hù)士根據(jù)輸血申請(qǐng)單資料，采集前核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型和診斷后，將標(biāo)明患者完整信息的標(biāo)簽貼到紫色試管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色試管內(nèi)，上下混均，并填寫抽血時(shí)間，在《臨床科室輸血單》上簽署采血人姓名。 護(hù)理部督查輸血病人的護(hù)理記錄，并納入護(hù)理質(zhì)量考核。從抽血到輸血完成的整個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)觀察并做好記錄。若出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)生搶救處理，余血和輸血器送血庫，報(bào)輸血管理委員會(huì)。 輸入血液中不可加入其它藥品或高滲性或低滲性溶液，以防血液凝聚或溶血。 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸血，應(yīng)向患者解釋輸血的目的及過程，要求患者及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)。臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度與流程 輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度一、輸血護(hù)理服務(wù)的規(guī)定血液必須保存在指定的血庫冰箱內(nèi)，溫度應(yīng)保持在4℃，保存溫度不當(dāng)可能導(dǎo)致血細(xì)胞破壞或細(xì)菌感染，血液自血庫取出后應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸入。（三）應(yīng)用過程中密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其他病情變化。十七、中心供氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案（一）立即打開備用氧氣袋，調(diào)節(jié)好流量連接吸氧管，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者及家屬做好解釋及安慰工作。（四）立即通知維修組進(jìn)行維修。（二）如注射器抽吸效果不佳，連接備用吸痰器進(jìn)行吸引。（五）如患者未死亡，疏導(dǎo)患者情緒與家屬有效溝通；確保環(huán)境安全，密切觀察患者病情變化；詳細(xì)交接班，完善護(hù)理記錄。（三）判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即就地?fù)尵裙ぷ鳌Ｊ彝庾詺⒄咝钄y帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。（六）患者確屬外出不歸，需兩人共同清理患者物品，貴重物品交保衛(wèi)科。（四）通過患者所留下的通訊方式，與家屬取得聯(lián)系，共同尋找。如必須外出，在病情允許的情況下，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)，患者及家屬在護(hù)理記錄單上簽字方可離開，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回病房。十四、患者外出或不歸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案（一）患者入院時(shí)詳細(xì)交待住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出，以免延誤治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)重后果。（五）病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。（三）將患者置左側(cè)頭低足高臥位。十三、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。（七）認(rèn)真記錄患者搶救過程。（五）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。（三）將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。十二、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即將輸液速度降至最低。在為患者實(shí)施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）時(shí)應(yīng)專人固定套管，在病情允許的情況下，盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。（八）患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：對(duì)于頸部短粗的患者，應(yīng)使用加長(zhǎng)型氣管套管，并牢固固定。（六）嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（四）其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)應(yīng)立即給予心臟按壓。（二）當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周，竇道形成時(shí)，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100﹪，然后根據(jù)病情再調(diào)整。填寫“不良反應(yīng)”報(bào)告單，并上報(bào)藥劑科。及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部。情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行心肺復(fù)蘇。十、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案立即停止輸液或保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。如發(fā)生潰瘍，按外科換藥處理。（五）封閉30分鐘后，根據(jù)化療藥物性質(zhì)，分別給予濕熱敷或冰敷，如局部冷敷后再用50﹪硫酸鎂濕敷612小時(shí)或用歐萊凝膠涂于外滲處。（三）根據(jù)外滲藥液性質(zhì)使用解毒劑。九、住院患者應(yīng)用化療藥物出現(xiàn)外滲的應(yīng)急預(yù)案（一）應(yīng)立即停止化療藥物的輸注，由原部位抽取3ml5ml血液以去除一部分藥液后拔針，并報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)生病情變化時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（七）配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。（五）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。（三）在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士協(xié)助。八、住院患者發(fā)生跌倒及墜床的應(yīng)急預(yù)案（一）做好病人的安全評(píng)估，對(duì)于意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。（四）如已發(fā)生呼吸停止，取出異物后，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸并做好詳細(xì)記錄。（三）監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。七、患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案（一）當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者誤吸時(shí)，立即對(duì)患者采取立位腹部沖擊法或背部扣壓法，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。 （十二）搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)搶救過程、結(jié)果。 （十）參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。 （八）其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬動(dòng)過程中不可間斷搶救。 （六）搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時(shí)開放兩條靜脈通路。 （四）發(fā)現(xiàn)患者在病房?jī)?nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 （三）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。六、突發(fā)猝死應(yīng)急預(yù)案 （一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定時(shí)巡視患者，尤其對(duì)新患者、危重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。（5）懷疑溶血反應(yīng)時(shí)：立即靜滴5％碳酸氫鈉；雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)；密切觀察生命體征及尿量，如出現(xiàn)尿少、尿閉按急性腎衰處理；安慰患者，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科，并詳細(xì)記錄。（3）若為一般性過敏反應(yīng)，情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)觀察并做好記錄。 五、患者在輸血時(shí)突然發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)怎樣處理？答：（1）立即停止輸血，更換輸血器，改換生理鹽水。（4）如已發(fā)生呼吸停止，取出異物后，立即行胸外心臟按壓和人工呼吸并做好詳細(xì)記錄。（3）監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。四、患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急預(yù)案答：（1）當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者誤吸時(shí)，立即對(duì)患者采取立位腹部沖擊法或背部扣壓法，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知醫(yī)生。三、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有毒氣體泄露后，首先應(yīng)如何處理？答：立即用濕毛巾捂住口鼻，并通知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門，協(xié)助組織疏散在場(chǎng)人員。二、突然停水時(shí)，作為當(dāng)班人員你應(yīng)該如何處理？答：關(guān)閉所有水龍頭，以免突然來水引發(fā)水災(zāi)造成損失；關(guān)閉電熱水器防止干燒引發(fā)事故。與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排出故障。放電前應(yīng)確認(rèn)患者身體與其他導(dǎo)體絕緣。安裝有起搏器的患者除顫時(shí)，電極板距起搏器至少10cm。室性心動(dòng)過速用150～200焦耳，心房顫動(dòng)用150～200焦耳，心房撲動(dòng)用80～100焦耳，室上性心動(dòng)過速用100焦耳，均為同步復(fù)律。放置電極板部位應(yīng)避開瘢痕、傷口。如未成功，可重復(fù)電除顫。操作者雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫。將電極板按照標(biāo)識(shí)分別放于患者心尖部和心底部。在除顫器電極板上均勻涂抹適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布。打開除顫器開關(guān)，將按鈕調(diào)節(jié)至監(jiān)護(hù)狀態(tài)。避開除顫部位及傷口。評(píng)估心電圖狀況、是否有室顫波。正確設(shè)定輸液速度及其他必需參數(shù)，防止設(shè)定錯(cuò)誤延誤治療。注意檢查各管路之間的連接是否緊密，防止液體滲出。避免藥物輸完，產(chǎn)生氣泡；回血阻塞管道。保證各輸液管路通暢，無打折。連接靜脈通道開始輸注藥物。正確的安裝專用的泵管。了解藥物的性質(zhì)，用藥的效果。二、輸液泵/微量輸注泵的使用（一）評(píng)估及觀察要點(diǎn)