【正文】 h）如果血鉀≥，但必須每2小時(shí)測(cè)血鉀1次測(cè)血糖每小時(shí)一次。h8根據(jù)脫水情況補(bǔ)充生理鹽水（4～14ml/kg。1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖2緊急評(píng)估*有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 有糖尿病病史l 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、手術(shù)應(yīng)激、妊娠和分娩l 血糖l 動(dòng)脈血Ph；血酮體升高，尿酮體陽(yáng)性l 有效血漿滲透壓320mOsm/kg｛總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）｝3診斷4酮癥酸中毒657胰島素治療靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀如果開(kāi)始血鉀≤，每小時(shí)給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補(bǔ)充，并暫停胰島素治療直至血鉀≥?！　　！　?。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補(bǔ)堿。先靜脈滴注生理鹽水?！　。阂暶撍托墓δ芮闆r決定補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量?！　?、酸中毒為明顯特征：①?lài)?yán)重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋(píng)果味等；②周?chē)h(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿、無(wú)尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷。　　，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 （2）. 調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì) 。 少 尿 期 （1）限制入水量； （2）高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食； （3）糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； （4）保守療法不理想時(shí)盡早透析； （5）透析指征： a 血K+＞／L； b血尿素氮＞／L，或血肌酐＞／L； c 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L； d少尿期＞72小時(shí)； e明顯水鈉潴留表現(xiàn)； f明顯尿毒癥表現(xiàn)。 3. 血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml靜滴，15滴／分。無(wú)效重復(fù)使用一次； (2)速尿240mg靜脈注射，觀察2小時(shí)。 　　4. 預(yù)防腦水腫 靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水藥以防治腦水腫。 　　 用冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)細(xì)胞功能。肝硬化腹水 患者的入液量應(yīng)加控制（一般約為尿量加 1000ml）， 以免血液稀釋、血鈉過(guò)低而加重昏迷。 （三）肝細(xì)胞移植 是用人的肝細(xì)胞通過(guò)門(mén)靜脈或肝內(nèi)移植，也可作脾內(nèi)移植，移植的肝細(xì)胞可存活，并具有合成功能，但也需要大量肝細(xì)胞 ， 故目前尚不能廣泛用于臨床。（ 三 ）中藥:醒腦靜三、其他治療　　 （一） 人工肝 用分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)（molecular adsorbent recycling s ystem， MARS），血液灌流、血液透析等方法可清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對(duì)于急、慢性肝性腦病均有一定療效。使用方法為每日3～ 4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注。但其胃腸道不良反應(yīng)較大?？诜旅顾睾苌傥?。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明（ rifaxmin）等。 　　（一） 減少腸道氨的生成和吸收l(shuí). 乳果糖（lactulose，β 半乳糖果糖）其劑量為每日30 ~ 6Og，分3次口服，調(diào)整至患者每天排出2 ~ 3次軟便。 （ 五 ） 其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧，低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時(shí)控制。 因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。肝性腦病患者應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋?如有低血鉀或堿中毒應(yīng)及時(shí)糾正。 　?。ㄈ?糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過(guò)度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。 　?。ǘ?慎用鎮(zhèn)靜藥巴比妥類(lèi)、苯二氮卓類(lèi)鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體，此外肝硬化患者由于肝功能減退，藥物半衰期延長(zhǎng)，因此，使用這些藥物會(huì)誘發(fā)或加重肝性腦病。因此，肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。待患者完全恢復(fù)后每天每千克體重可攝入 ~ 蛋白質(zhì)，以維基本的氮平衡。 Ⅲ～Ⅳ期患 者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射 25% 的葡萄糖溶液。 （一）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。由嚴(yán)重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術(shù)。其他手術(shù)如門(mén)奇靜脈斷流術(shù)，H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)，脾腔靜脈分流術(shù)等也在臨床搶救應(yīng)用。 病因治療：三腔管壓迫止血，　生長(zhǎng)抑素開(kāi)始先靜滴250μg(3～5分鐘內(nèi))，繼以250μg/小時(shí)靜滴，止血后應(yīng)連續(xù)給藥48～72小時(shí) 奧米拉唑40mg bid iv 5手術(shù)治療：　 　　食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、三腔客硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應(yīng)作緊急靜脈曲張結(jié)扎術(shù)。液體選用晶體液與右旋糖酐；③糾正酸堿平衡和 電解質(zhì)平衡。 　　搶救休克：①輸血量估計(jì)，輕度出血時(shí)以輸液為主，可暫不輸血；中度出血需補(bǔ)充血液400～600ml；重度出血需輸血900～1200ml，甚至更多；②輸液量估計(jì)，原則上是量出為入。保證平均動(dòng)脈壓70mmHg為宜l 凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚(yú)精蛋白注射液50~100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。l 酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。　　、呼吸、心率、血壓及咯血等病情變化?！　　！　?、防止窒息。　?。?）6一氨基己酸6g加入液體500ml中靜脈滴注?！　。?）普魯卡因50～100mg加入液體40mL中，于10～20分鐘靜脈注射完或是300mg加入液體500m1中靜脈點(diǎn)滴。本藥為中等量及大咯血的首選藥物，它可降低肺動(dòng)脈與肺靜脈的壓力，減少肺內(nèi)血流量，有利于止血。但窒息者禁用。但呼吸抑制、神志障礙者禁用?！　　１匾獣r(shí)行氣管內(nèi)插管，吸出血塊。 救治原則　　迅速止血，確保呼吸道通暢，防止窒息與休克，治療原發(fā)病。大咯血可發(fā)生窒息、休克等。喉癢、咳嗽、咯鮮紅色血，可混有痰液及泡沫，呈堿性反應(yīng)?！　〈罂┭梢鹬舷⒒蚴а孕菘?，甚至死亡。發(fā)現(xiàn)氣胸穿刺或閉式引流l脫離可疑過(guò)敏源門(mén)診或住院治療14有效后續(xù)治療l抗膽堿藥：l腸外應(yīng)用腎上腺素或特布他林等（，共三次）l必要時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鰺o(wú)效16呼吸支持（多用于危重患者）l氣管插管和機(jī)械通氣指征：PEF持續(xù)下降、低氧/高碳酸血癥不斷加重、意識(shí)障礙、呼吸抑制及對(duì)抗面罩給氧和無(wú)創(chuàng)通氣等l盡快請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診惡化17有效后續(xù)處理：反復(fù)評(píng)估病情變化l復(fù)查血?dú)夥治?，調(diào)整呼吸支持參數(shù)l抗膽堿藥：l腸外應(yīng)用腎上腺素或特布他林等（如皮下注射、霧化吸入）有效15 咯血搶救流程咯血指喉部以下呼吸器官出血，并經(jīng)喉及口腔而咯出?！　　⒑粑?、血壓、心率、心律等變化。但冠心病、心源性哮喘、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者禁用?！　。ㄎ澹┹o助呼吸 經(jīng)上述治療仍無(wú)改善者，心率＞140次／min或有血壓下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)?！? （三）糖皮質(zhì)激素:地塞米松10～20mg或甲基強(qiáng)的松龍40～80mg靜脈注射?！　　?或10%%或50%葡萄糖液體20ml緩慢靜脈注射?！　【戎卧瓌t　　（一）吸氧 流量為1～3L／min?！　。ǘ┌Y狀及體征　　，端坐呼吸、大汗，精神緊張甚至昏迷。 診斷依據(jù)　?。ā┎∈贰　?。無(wú)回應(yīng)有回應(yīng)患者不省人事表示氣道未完全堵塞吸氧壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞靠近患者口鼻，檢查及打開(kāi)氣道l 觀察：胸腹起伏l 聆聽(tīng)：呼吸聲l 感覺(jué)：呼吸氣流病因及處理氣管異物l 用常規(guī)手法取異物l 直接或間接喉鏡下取異物l 呼吸困難，難以用上述方法取出時(shí)，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后l 迅速解除頸部壓迫（包括打開(kāi)手術(shù)切口）l 迅速開(kāi)放氣道（包括氣管插管和氣管切開(kāi)）氣道粘膜損傷水腫l 吸氧l 激素霧化吸入l 使用呼吸機(jī)l 病因及對(duì)癥治療支擴(kuò)咯血l 頭低足高或俯臥l 及時(shí)促進(jìn)積血排出l 對(duì)癥治療入病因治療（見(jiàn)咯血章節(jié)）分泌物或嘔吐物l 平臥位，頭偏一側(cè)l 及時(shí)吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢通l 病因治療護(hù)理與監(jiān)護(hù)l 胸部物理治療l 根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度l 心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和度監(jiān)測(cè)l T、P、R、BP監(jiān)測(cè)l 血?dú)饧捌渌Ｒ?guī)檢查l 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療l 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)l 肺水腫、肺不張l 急性呼衰l 肺部感染l 心跳驟停 支氣管哮喘的搶救流程支氣管哮喘是由致敏因素或非致敏因素作用于機(jī)體，引起可逆性支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增多等病理變化，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難，雙肺哮鳴音的呼吸系統(tǒng)急癥。進(jìn)一步的診斷、治療和護(hù)理根據(jù)窒息的不同病因進(jìn)行。（四）運(yùn)抵醫(yī)院后將患者送到醫(yī)院后，醫(yī)師、護(hù)士共同指導(dǎo)協(xié)助下抬到搶救室。因此，氧氣、氣管導(dǎo)管、麻醉喉鏡、氣管切開(kāi)包、吸引器、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、強(qiáng)心藥品、呼吸興奮劑等是窒息急救必備物品。三、院前急救措施（一）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前1．電話指導(dǎo)重點(diǎn)詢問(wèn)患者窒息的最可能原因，盡早解除引起窒息的病因，保證呼吸道通暢或恢復(fù)呼吸，直到急救人員到達(dá)。2．體格檢查快速檢查和確認(rèn)患者意識(shí)，脈搏、心跳、血壓、呼吸、瞳孔，頸部、胸腹部有無(wú)外傷痕，患者有無(wú)嗆咳，紫紺。對(duì)有意識(shí)的成年患者進(jìn)行扼要的病史詢問(wèn)，對(duì)嬰幼兒或意識(shí)不清的患者，則要向旁人及家屬詢問(wèn)發(fā)病原因。急救中遇窒息病人， 不論窒息原因如何，首先要爭(zhēng)取迅速恢復(fù)呼吸，然后檢查患者是否清醒以及清醒程度。3）病理性窒息。窒息主要有如下幾種：1）機(jī)械性窒息。 有條件時(shí)，對(duì)難治性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏252。 尋找病因并進(jìn)行病因治療252。min）靜脈滴注l腎上腺素，1mg靜脈注射，3～5分鐘后可重復(fù)一次，～（kgg/（kgg/（kgg/（kgg/min開(kāi)始，可逐漸加量至200181?！　。⊥认麓?，盡可能舒適急性左心衰竭搶救流程圖患者出現(xiàn)周?chē)嘧⒉蛔愫停ɑ颍┓嗡[征象，考慮為急性左心功能衰竭l 呼吸困難 l 粉紅色泡沫樣痰 l 強(qiáng)迫體位 l 大汗煩躁 l 皮膚濕冷 l 雙肺干濕咯音 l 血壓變化 l 意識(shí)障礙緊急評(píng)估l 有無(wú)氣道阻塞l 有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 取坐位，雙腿下垂l 高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜 l 嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)利尿劑l 呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效l 可用雙氫克尿塞（25～50mg Bid）或螺內(nèi)脂（25～50 mgQd）；也可加用擴(kuò)張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）?！　　！　。⒁獯怂幙梢种坪粑?，在老年人或COPD，患者中慎用。()開(kāi)始?！　?，每3～5分鐘1次，然后靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，從10μg／min開(kāi)始，10分～15分鐘增加5μg～15μg／min，直至250pg／min。對(duì)意識(shí)模糊或呼吸無(wú)力者可氣管插管，甚至給以機(jī)械輔助呼吸（CPAP）或經(jīng)鼻BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）。初期血壓可升高，可捫及交替脈。心率加快，呈奔馬律。兩肺內(nèi)早期可聞及哮鳴音，稍晚出現(xiàn)濕性羅音?！　。和蝗话l(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至不斷涌出。常見(jiàn)于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重。子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg急性左心衰竭搶救流程心力衰竭是由于原發(fā)的心肌舒縮功能障礙，心臟超負(fù)荷或心臟舒張受限，從而在有足夠靜脈回流和血管舒縮功能正常的情況下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要的臨床綜合征，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)和組織灌流不足。兒茶酚胺過(guò)剩：對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時(shí)合并使用β受體阻滯劑216。常合用減慢心率及擴(kuò)血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。急性主動(dòng)脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過(guò)降壓治療心衰216。蛛網(wǎng)膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過(guò)度下降216。腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。高血壓性腦?。?60～180/100～110mmHg。g/（kgmin）靜脈滴注，（kg硝普鈉作用時(shí)間短，奇效很快，停滴血壓即回升。g/min，最大