【正文】 （2）方法 手臂自然外展，手腕保持過伸位。絕對禁忌證：①穿刺側(cè)無橈動脈搏動；②Allen試驗陰性；③穿刺側(cè)存在腎透析用的動靜脈短路?！居梦镉闷窚蕚洹?、肝素等藥物；、造影導管（左、右）、造影鋼絲等；、指引鋼絲、冠狀動脈擴張球囊、球囊支架等； 冠狀動脈內(nèi)超聲探頭、多普勒超聲儀等【方法和步驟】一．手術(shù)醫(yī)生要求及患者準備、治療、護理、告知、教育、隨訪實行術(shù)者負責制、風險、費用和其他患者及家屬希望了解的內(nèi)容告知，征得患者或被委托的家屬同意并簽字、醫(yī)師、設(shè)備、器材準備齊全，口服阿司匹林、氯吡格雷負荷劑量，急查腎功能及血常規(guī)二．手術(shù)經(jīng)過（一）導管室術(shù)前準備，吸氧、建立靜脈通道，建立心電監(jiān)測，助手消毒鋪巾。二、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療㈠適應(yīng)癥 ；；“橋”狹窄；；；；；；。但心臟瓣膜病患者擬行心臟手術(shù)治療，即使沒有STT改變，亦應(yīng)行冠狀動脈造影；，為手術(shù)時不損傷冠狀動脈并于手術(shù)中糾正可以糾正的大的冠脈畸形，術(shù)前需性冠狀動脈造影；（起病6小時內(nèi)），可行冠狀動脈內(nèi)溶栓或急診PTCA，當急性心肌梗死合并有難治性休克，或室間隔穿孔需行緊急心臟手術(shù)時，均需行冠狀動脈造影；、心臟擴大、心律不齊的病人，當臨床難以確診時，常需行冠狀動脈造影以明確病因；，在第一次冠脈造影之后，如病情加重，可再次進行冠脈造影，以了解病變的進展情況；，為了解橋血管是否通暢，有否出現(xiàn)新的病變，需做冠脈造影，包括橋血管造影；（如飛行員等）的健康檢查。≤50mmHg。③充盈前囊固定于肺動脈瓣口，繼之充盈后囊至導管腰部的切跡消失，迅速回抽球囊后撤出。⑵INOUE球囊導管法（肺動脈瓣環(huán)直徑＞20mm或體重＞20kg）①送環(huán)形導絲至右心房，用擴張器擴張穿刺局部后沿該導絲將球囊導管送入右心房。②用擴張器擴張股靜脈穿刺點或放置與球囊導管相適應(yīng)的鞘管。⑶按造影劑與生理鹽水1:51:10比例配制準備球囊導管充盈液。⑵在右室造影側(cè)位片上測量肺動脈瓣環(huán)直徑。⑴置換豬尾導管行右室造影，正側(cè)位投照。：穿刺右股靜脈，選擇適應(yīng)的鞘管，將端孔端側(cè)孔導管送至右室和肺動脈，分別測量和記錄右室、肺動脈和肺動脈右室連續(xù)壓。、中度發(fā)育不良或二瓣畸形的肺動脈瓣狹窄，減癥治療。，其余各年齡組均可進行。：主要指體動脈栓塞，多發(fā)生于股動脈穿刺部位血栓栓塞。：發(fā)生后可適當給予降壓治療，一般短期內(nèi)可恢復?！咀⒁馐马棥浚簽樾g(shù)后殘余分流所致，處理辦法：內(nèi)科保守治療、介入輔助治療、外科手術(shù)治療。用肝素鹽水沖洗傳送長鞘管，保證鞘管通暢及無氣體和血栓。從動脈側(cè)放置彈簧圈方法基本與經(jīng)脈途徑相同，不同是增加股動脈穿刺，經(jīng)鞘管送入豬尾 導管，行主動脈造影評估封堵效果。回撤全套裝置，使該彈簧圈封堵動脈導管的主動脈一側(cè)。 （導管或長鞘管）至降主動脈后撤出內(nèi)芯及交換導絲。 ，若動脈導管未閉較細或異常而不能通過時，可從主動脈側(cè)直接將端孔導管或用導絲通過動脈導管未閉送至肺動脈，采用動脈側(cè)封堵法或用網(wǎng)套導管從 肺動脈內(nèi)套住通過端孔導管的交換導絲，拉出股靜脈外建立輸送軌道。全身肝素化，首劑靜脈推注肝素100U/kg，如手術(shù)超過1小時，追加初始肝素劑量的半量。：年長兒及成人局麻，小兒靜脈麻醉。、泥鰍導絲【方法和步驟】：完善術(shù)前檢查及手術(shù)簽字等。二、禁忌癥，動脈導管未閉內(nèi)有贅生物。年齡通?！?個月，體重≥4kg。 。出現(xiàn)溶血，使用激素、止血藥、堿化尿液等治療多能恢復。、殘余分流、溶血：殘余分流的發(fā)生通常與封堵器的選擇有關(guān)，選擇封堵器過大或過小都有可能發(fā)生殘余分流。術(shù)中發(fā)生三度房室傳導阻滯，經(jīng)對癥處理恢復為竇性心律，可繼續(xù)封堵治療。【注意事項】 ：手術(shù)操作過程中有一過性心律失常，以室性心律失常多見，與導管在心室內(nèi)操作有關(guān)，一般無需處理，一旦停止心導管操作，心律失常會自然終止。拔除鞘管，加壓包扎穿刺口，手術(shù)結(jié)束。重復左心室造影和升主動脈造影。沿輸送鞘送入適宜VSD封堵器至VSD左室面，先釋放左室面?zhèn)?，對稱型封堵器不需要調(diào)整方向，而偏心型封堵器的左 心室側(cè)傘的標記應(yīng)指向心尖處。然后從靜脈側(cè)沿導絲插入6F9F傳從長鞘與右冠導管對接，固定導絲，推送輸送長鞘至升主動脈，然后將長鞘送入左心室，退出導絲、右冠導管和鞘內(nèi)擴張器，將長鞘留在左心室 內(nèi)。根據(jù)左心室造影室間隔缺損的形態(tài)，選擇5F或6F右冠造影導管，從股動脈至左室，逆時針旋轉(zhuǎn)導管使其頂端指向室間隔缺損口處，緩慢移動導管，頂端會跳動穿過室間隔缺損口到達右心室，然后 固定導管，將面條導絲（或泥鰍導絲）導入到肺動脈或上、下腔靜脈。以確定室間隔缺損的形態(tài)、大小和缺損上緣距主動脈右冠瓣的距離，必要時行升主動脈造影確定 有無主動脈瓣脫垂和反流。25176。60176。先行右心導管檢查，測量右心房、右心室和肺動脈壓力， 并測各部位血氧飽和度，計算Qp/Qs。 。 ?！居梦镉闷窚蕚洹? ：Amplatzer膜部室間隔缺損封堵器、國產(chǎn)膜部室間隔缺損封堵器、肌部室間隔缺損封堵器、心梗后肌部室間隔穿孔封堵器等。 。 。 、外傷性室間隔缺損等。 。 ≥1mm，無主動脈冠狀竇脫入室間隔缺損內(nèi)和主動脈瓣反流；缺損緣距三尖瓣距離≥2mm，無明顯三尖瓣發(fā)育異常及中度以上三尖瓣反流動。右室面呈多空缺損時，其缺損大孔直徑應(yīng)≥2mm。參考資料1. 戴汝平，高偉主編. ：遼寧科學技術(shù)出版社，劉延玲，戴汝平， [J].中國循環(huán)雜志，1999,14（增刊）；710室間隔缺損封堵術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)癥禁忌癥】一、適應(yīng)癥 1. 年齡≥3歲。：多為房性心律失常，偶發(fā)者可觀察。3．封堵器上血栓形成或血栓脫落：術(shù)中、術(shù)后給予嚴格的肝素化及抗血小板藥物治療。發(fā)生時應(yīng)予病人充分肝素化，可嘗試使用圈套器取出脫落的封堵器；如不能取出應(yīng)及時移送外科手術(shù)室，以外科方法取出封堵器并閉合房間交通。⑴根據(jù)情況必要時連續(xù)使用抗生素3天預防感染，有感染跡象可延長使用；⑵術(shù)后第3天重復心臟X線、心電圖等檢查，觀察封堵器位置、有無殘余分流；⑶阿司匹林片口服36個月（兒童按5mg/）；⑷術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年常規(guī)隨診。拔除鞘管，加壓包扎穿刺口，局部鹽袋 壓迫46小時，24小時后可下地活動。 ：首劑靜脈推注肝素100U/kg，如手術(shù)超過1小時，追加初始肝素劑量的半量。 ：年長兒及成人局麻，小兒靜脈麻醉。：完善術(shù)前檢查及手術(shù)簽字等?！居梦镉闷窚蕚洹?. 常規(guī)右心導管全套設(shè)備；2. 測量用球囊導管，加硬置換導絲；3. Amplatzer封堵器及其輸送系統(tǒng)；4. 彩色多普勒超聲心動圖儀。（如ASD＋PS、ASD＋PDA等）或合并可用球囊擴張治療的獲得性二尖瓣狹窄（ASD＋MS）等。 5．病人應(yīng)避免進入強大電磁場的環(huán)境。 3．左側(cè)臥位24小時，避免大幅度體位變動以免電極脫位，7—10天拆線?！咀⒁馐马棥? 1．沙袋壓迫起搏束袋部位12小時，以防血腫發(fā)生。 起搏器本身故障。 膈肌收縮，與電極靠近膈肌所致，應(yīng)調(diào)整電極位置。 電極脫位。，照心臟正側(cè)位片。 ：將起搏器埋置于胸大肌內(nèi)側(cè)皮下組織肌外膜上。 ：要求起搏電壓在1V以下，電流在2MA以下，導管阻抗在500—1000歐姆之間；心腔內(nèi)P波高度在6—10mv之間。 【方法和步驟】 ，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插入單極的心內(nèi)膜電極至右室心尖部，亦可從頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈插入。　　，為竇停，竇緩，竇房阻滯等伴發(fā)阿期綜合征，雙結(jié)病變或慢快綜合征藥物治療困難者?？商岣咻敵鲭妷?，如仍無效，則需調(diào)整導線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時起搏導線。切忌拔除臨時起搏導線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。可進行患肢被動運動，必要時給予低分子肝素抗凝治療。（三） 下肢靜脈血栓形成 股靜脈穿刺后由于患側(cè)下肢制動，加上導管對血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側(cè)下肢的靜脈血栓。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動，以臥床休息為主。張力過大及過小均可引起移位。（二） 導管移位 臨時起搏導線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導線移位。一旦發(fā)生穿孔，可在X線和心電監(jiān)測下漸退導管，重新調(diào)整導管位置。尤其在心臟擴大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。六、并發(fā)癥預防及處理（一） 心臟穿孔、心臟壓塞 臨時起搏導線為雙極導線，較硬。(五) 臨時起搏導線插入部位定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成。(三) 預防性應(yīng)用抗生素。五、術(shù)后處理(一) 患肢盡量制動，平臥位或左側(cè)臥位。（二） 起搏閾值：電壓36V。四、 起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)：（一） 起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。電極導管安置到位后，應(yīng)將導管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學優(yōu)于心尖部起搏。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏90176。記錄到巨大QRS波時表示導管穿過三尖瓣進入右心室，依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。若應(yīng)用不帶氣囊的臨時起搏電極，應(yīng)在X線透視下把電極定位于右室。（二） 穿刺方法：6F或7F穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。以動脈為標志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。(五) 其他 ：備皮，建立靜脈通路。(三) 急救裝置 ：心電監(jiān)護儀和心臟電復律除顫器和氧氣、氣管插管等。二、 術(shù)前準備(一) 藥品消毒用聚維酮碘或碘酊，70％乙醇溶液，局部麻醉藥，1％利多卡因或1％普魯卡因。(三) 反復發(fā)作的阿斯綜合征（AdamStokes syndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。 臨時心臟起搏器操作規(guī)范一、 適應(yīng)癥：(一) 可逆性的或一過性的嚴重房室傳導阻滯、三分支傳導阻滯或有癥狀的竇性心動過緩、竇性停搏等（如藥物過量或中毒、電解質(zhì)失衡、急性心肌梗死、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等）。高危患者可以預防性應(yīng)用抗凝藥物。 (4)血栓及栓塞：當患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時間過長等情況時均易導致深靜脈血栓形成，肺栓塞發(fā)生率明顯增高，應(yīng)注意預防。預防措施包括術(shù)前對血容量認真評估，仔細辨認穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時X線透視下證實導絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，再置入鞘管。 (3)血管損傷： ①血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴重時須靜脈補液及輸血。 (2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴重時會出現(xiàn)敗血癥。預防的關(guān)鍵在于正確、規(guī)范的操作方法，力爭一次穿刺成功，避免多次、反復穿刺。常見的并發(fā)癥有出血與血腫、感染、血管損傷、血氣胸、血栓與栓塞。 C．處理：一般小動脈栓塞不需特殊處理；深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，避免發(fā)生肺栓塞，如發(fā)生肺栓塞時，應(yīng)視病情采取相應(yīng)緊急搶救措施。 ⑥血栓和栓塞： A．原因： 穿刺困難、操作時間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導致穿刺針內(nèi)、導絲及鞘管表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達遠端動脈； 在送人導絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當、動作過于粗暴，或動脈本身存在著嚴重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠端動脈的栓塞； 臥床時間過長，或加壓包扎過緊、時間過長，導致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。 B．處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠端肢體可以通過其他血管供血。穿刺部位遠端動脈搏動消失，超聲多普勒檢查可以確診。 C．處理： 損傷較小的動靜脈瘺，可在超聲指導下壓迫，效果不確定； 損傷大的動靜脈瘺須外科手術(shù)治療。 A．原因： 穿刺點過低，股動、靜脈同時被穿透； 導引鋼絲送入動脈過短，送入動脈鞘時，鞘芯穿透動靜脈管壁。 ④動靜脈瘺：由于穿刺時同時穿透動、靜脈，在動、靜脈之間形成交通。 B．預防： 準確、規(guī)范的股動脈穿刺； 正確的止皿方法。穿刺部位可以觸及搏動性腫塊，聽診以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。 C．處理： 密切監(jiān)測患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時給予補液、輸血及升壓藥物； 分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法； 大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。 A．原因： 動脈本身存在著嚴重的硬化、狹窄、扭曲； 操作動作粗暴。 ②血管破裂：包括動脈主支（髂動脈、腹主動脈）及其分支的破裂。 B．預防： 術(shù)前對穿刺血管的認真、仔細檢查與評價，對可疑血管病變應(yīng)行超聲檢查明確病變性質(zhì)與程度； 動脈穿刺準確、規(guī)范，穿刺針刺入動脈后回血順暢后再送入導絲； 推送導絲過程中，動作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導絲，在X線透視下緩慢推送導絲，導絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導絲緩慢 送入動脈鞘管，強盡可能選擇小鞘管； 對于嚴管狹窄、扭曲的髂動脈、腹主動脈，應(yīng)選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導管對血管的損傷。 ①動脈夾層：多見于股動脈、髂動脈及腹主動脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。出現(xiàn)菌血癥時應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時外科手術(shù)治療。 ①預防：嚴格的皮膚消毒及無菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。 (2)感染：穿刺點皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進血腫吸收； 監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補液、輸血、升壓藥物； 必要時借助超聲檢查判斷出血部位，是否