【正文】 26:29292940 DKA ? 誘因 ? 病生 ? 表現(xiàn) ? LAB ? 診斷與鑒別 ? 防治 誘因 ? T1 DM多自發(fā) ? T2 DM少自發(fā)，多因感染、 INS減少或停用、飲食過多、手術(shù)、外傷、妊娠、分娩 病生 ? 酸中毒 ?酮體 *↑ (乙酰乙酸、 β 羥丁酸、丙酮 )?酮癥 (酮血癥、酮尿 ) ? 嚴(yán)重失水 ← 滲透性利尿，大量酮體、酸性代謝產(chǎn)物排出，胃腸道丟失 ? 電解質(zhì)平衡紊亂 ?K、 Na、 Cl、 PO丟失 ? 缺氧 ?氧離曲線左移 右移 ?攜帶氧系統(tǒng)異常 ? 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 ? CNS功能障礙 表現(xiàn) ? 原有癥狀加重 ? 酸中毒深大呼吸 (爛蘋果味 )—庫氏呼吸 ? 胃腸道反應(yīng) (易誤診為急腹癥 ) ? CNS癥狀 ? 循環(huán)衰竭 LAB 尿 ? 尿糖、尿酮強(qiáng) (+)，可有蛋白尿、管型尿 血 ? ↑ BS(300600mg/dl)、血酮、 Bun、Cr、滲透壓、淀粉酶、 WBC、 N% ? ↓ PaCO BE、 pH、鈉、氯 ? K↑ ↓ 診斷 * ? BS↑↑ ? 尿酮 (+) ? pH ↓ ? 癥狀 鑒別診斷 ? 低血糖昏迷 ? HNDC昏迷 ? 乳酸酸中毒昏迷 治療 * 輸液 ? 量 原體重的 10%、 40008000ml/d，先快后慢 ,監(jiān)測(cè)心腦腎功能 ? 種類 BS—NS BS—5%GS+INS 治療 * INS BS? 靜脈持續(xù) V 間歇靜脈？ ? ? ↓ 70~110mg/h 間歇肌肉？ NS + RI ? ?首次負(fù)荷 (靜推 RI 10~20U) ? ? INS加倍 () BS? + RI ( 1u/2~4g) 治療 * 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 K ↓ ， 補(bǔ)鉀 (Kcl ) ? ，尿量 40ml/h?補(bǔ)鉀 ? ，尿量 30ml/h?暫不 補(bǔ)鉀 ? ↑ ， 暫不 補(bǔ)鉀 pH ? 治療 * 處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥 ? 抗休克 ? 抗感染 ? 糾正心衰、心律失常 ? 糾正腎衰 ? 糾正腦水腫 ? 糾正胃腸道反應(yīng) 治療 * ? 加強(qiáng)護(hù)理 HNDC(糖尿病非酮癥性高滲昏迷 ) HHS(高血糖高滲狀態(tài) ) ? 誘因 ? 機(jī)理 ? 表現(xiàn) ? LAB ? 診斷與鑒別 ? 防治 誘因 ? 感染、急性胃腸炎、胰腺炎 ? 腦血管意外 ? 嚴(yán)重腎疾病、血液或腹膜透析 ? 靜脈內(nèi)高營養(yǎng) ? 不合理限制水分 ? 某些藥物 (糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥、 β 受體阻斷劑 ) ? 誤輸 GS、誤食大量糖 機(jī)理 ? BS↑↑ ? 嚴(yán)重失水 Na↑↑ ?血滲透壓 ↑↑ ? 血液濃縮 ? 繼發(fā)性 Ald↑ HNDC?腦細(xì)胞脫水 表現(xiàn) * ? DM原有癥狀加重 (多無多食 ) ? CNS癥狀 (嗜睡、幼覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐 … 昏迷 ) ? 嚴(yán)重失水、休克 (無酸中毒樣大呼吸 ) Lab* ? 尿糖強(qiáng) (+)、尿 Ket可疑 ? BS明顯 ↑↑(600mg/dl) ? 血鈉 ↑↑ ? 血滲透壓 ↑↑(350mmol/l) 防治 大致 =DKA 注意點(diǎn)： ? 加強(qiáng)補(bǔ)液。26:29292940. 快速滅活限制了 GLP1 的臨床治療價(jià)值 快速被 二肽基肽酶 4 (DPP4)滅活 清除半衰期短 (~12 min) GLP1 必須持續(xù)給藥 (靜脈注射 ) 用于治療 2型糖尿病這樣的慢性疾病非常不便 Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2022。42:11511167. Ins治療方法及評(píng)價(jià) ? 移植－胰腺器官－淘汰 ? 胰島 尸胰－來源困難 ? 細(xì)胞 干細(xì)胞 發(fā)展方向 ? 注射－泵－－閉環(huán) (人工胰） ? 開環(huán)－皮下（ CSII）－新 ? 腹膜內(nèi)（ IPII）－新 ? 植入泵 非植入泵 ? 皮下注射－動(dòng)物、人－－常用 ? （ MSII） 人類似物－－新 ? Aspart glarline T1DM的治療 → Ins ~ U /Kg /d 必要時(shí)加用 OHA ? MET ? TZD ? AGI ? SU/NSU(?) T2DM的治療 病人教育 飲食控制 鍛煉 二甲雙胍 噻唑烷二酮 磺脲類 胰島素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT時(shí)平均 胰島素水平(mU/l) T2DM的治療 ?胰島素早期強(qiáng)化治療 (三 )DPP4I和 GLP1A ? GLP1是胰高血糖素前體中的一段 37肽。 CSII的禁忌征 ? 有嚴(yán)重的感覺、心理、精神等障礙 ? 有凝血性疾病 ? 不愿自我檢測(cè)血糖 ? 無醫(yī)護(hù)、家人、朋友的支持 ? 文盲 （ c） MSII 常用方法 ? 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 ? RI RI RI (RI) ? RI RI RI/NPH ? RI RI RI RI/NPH ? RI+NPH RI+NPH ? 諾和靈 30R 諾和靈 30R ? 諾和靈 50R 諾和靈 50R （ c） MSII 原則 ? 個(gè)體化、依血糖隨時(shí)調(diào)整 Ins劑量 初始劑量估計(jì) ? T1DM: ~ U /Kg /d ? T2DM: ~ U /Kg /d 符合生理的胰島素治療方案 ?胰島素治療的目的在于模擬生理性胰島素釋放 ?基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素 010203040500 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24胰島素水平(mU/L) 時(shí)間 (h) 餐時(shí) 餐時(shí) 餐時(shí) 基礎(chǔ)胰島素需求 餐時(shí)胰島素需求 McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc。機(jī)制：可能為 INS拮抗激素 (F、 GH等 )分泌增加 ? Somogyi效應(yīng) *夜間出現(xiàn)低血糖，反跳性高血糖 給藥技術(shù) ?皮下注射 注射器、注射筆、注射泵 ?非皮下注射 吸入、鼻吸、口服 ?移植 器官、細(xì)胞 (β 、 干 ) 使用方法 （ 1）補(bǔ)充治療 ? OHA + 睡前一次中效 (N)/超長效 （ 2）替代治療 ? (a) 移植 ? (b) 泵（ CSII） ? (c) 皮下多次注射（ MSII） (a)移植 ?胰腺移植 ?細(xì)胞移植 β 細(xì)胞移植 干細(xì)胞移植 (b)泵 按程序分 ? 自動(dòng) 閉環(huán) ? 手動(dòng) 開環(huán) 按注射部位分 ? 體外 ? 體內(nèi) ? CSII體外開環(huán)泵 閉環(huán)胰島素泵示意圖 顯示屏 功能鍵 胰島素 動(dòng)態(tài)血糖儀 CSII 示意圖 顯示屏 功能鍵 胰島素 CSII的優(yōu)點(diǎn) ? 減少低血糖（國內(nèi)報(bào)道減少 47%） ? 減少血糖波動(dòng)幅度，控制更加有效（國內(nèi)報(bào)道血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間減少 36%） ? 減少黎明、黑夜現(xiàn)象 ? 使 GDM的劇吐更易治療 ? 使病人生活更加自由（ ） CSII的缺點(diǎn) ? 與注射器、筆相比，可見度低 ? 機(jī)械、電子 輸入過多－－低血糖 的故障 輸入過少或無－－ DKA ? 埋置導(dǎo)管處的感染、過敏、硬結(jié) ? 偶有泵相關(guān)的嚴(yán)重脂質(zhì)營養(yǎng)不良 ? 體重增加 ? 費(fèi)用較高 CSII的適應(yīng)征 ? 所有可以用胰島素皮下注射的病人。 47 瑞格列奈藥代動(dòng)力學(xué) 服藥后時(shí)間 (分鐘 ) 0 100 200 瑞格列奈濃 度 (mg/l) 25 20 15 10 5 0 300 400 起效時(shí)間： 0－ 30分鐘 達(dá)峰時(shí)間： 1小時(shí) 半衰期： 1小時(shí) 92% 經(jīng)糞膽途徑排出， 小于 8％經(jīng)腎臟排出 非 SU的 Ins促泌劑 ?適應(yīng)證 *同 SU ?禁忌證 *同 SU ?副作用 *低血糖、暫時(shí)性視覺異常、胃腸道反應(yīng)、 ALT升高、過敏 雙胍類 機(jī)理 * ? ↑ Ins受體及受體后效應(yīng) ? ↑ 肌肉等外周組織攝取利用 G ? ↓ 糖異生和糖原分解 ?↓ HGO的輸出 ? ↓ 脂肪酸的氧化 ? ↑G 的運(yùn)轉(zhuǎn)能力 ? ↓IR 雙胍類藥物作用機(jī)制 減少胰島素分泌負(fù)擔(dān) 減少肝糖輸出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖攝取 肌 肉 胰 腺 肝臟 American Diabetes Management of NonInsulinDependent(Type2) ,VA: American Diabetes Association:1994 雙胍類 適應(yīng)證 * ? T2DM ( 肥胖、單用飲食運(yùn)動(dòng)欠佳、單用 SU 欠佳 ) ? T1DM ( 與 Ins合用 ) ? IGT 雙胍類 ?禁忌證 *合併 DKA、嚴(yán)重感染、肝腎心肺功能不全、心梗、手術(shù)、妊娠分娩、哺乳、慢性胃腸病、營養(yǎng)不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等 ?副作用 *消化系統(tǒng)反應(yīng) (惡心、嘔吐、腹瀉 )、乳酸酸中毒 ?常用藥物 苯乙雙胍、二甲雙胍 糖苷酶抑制劑 ?機(jī)理 *(假四糖 ) ? 競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸粘膜刷緣內(nèi)的 α 萄糖苷酶，延遲多糖分解為單糖并影響其吸收 糖苷酶抑制劑作用機(jī)理 雙 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 單糖 寡糖或雙糖 阿卡波糖 伏格列波糖