【正文】 10 檢驗報告質(zhì)量。 10 室間 質(zhì)評不合格時，應(yīng)查明原因，分析原因，制定整改措施。質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 每月有活動記錄 ，每半年有一次質(zhì)量分析評價。制定質(zhì)量管理 考核細則 ，建立質(zhì)控小組 及生物安全管理小組 。未傳達者不得分。檢查各種報告登 記本，無登記本者不得分，報告不完整、不準確的一次扣 2分 20 制定廢棄物的處理規(guī)程，未制定的不得分，規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 實驗室和所有開展的檢驗項目回報時限有明確規(guī)定，無規(guī)定的不得分，規(guī)定有缺陷的扣 5分 10 儀器校準、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程。規(guī)程有缺陷的扣 5分 20 組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準備、標準采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī) 20 32 操 作 規(guī) 程 （ 100） 程。發(fā)生差錯缺陷應(yīng)及時匯報并填寫在“科室缺陷差錯登記本”上，不匯報者不得分，無差錯缺陷登記者不得分 40 值班與交接班制度，查記錄本，缺 1天扣 1分 40 業(yè)務(wù)學習和 “ 三基三嚴 ”培訓計劃、考試、考核記錄 ，每月培訓一次，每年至少考核一次，查記錄本和簽到本，每少 1次扣 5分 40 質(zhì)量追蹤，疑難病例討論回訪登記制度，科室應(yīng)建立回訪登記本，無 記錄、 無 分析無登記本者不得分，記錄或分析不全 一次 扣 5分 40 嚴格執(zhí) 行檢驗報告審核制度 ，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 開展新技術(shù)、新項目的申報審核制度，未執(zhí)行者不得分，執(zhí)行有缺陷的扣 5分 40 技 術(shù) 有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。 40 危急值報告制度，依據(jù)醫(yī)院質(zhì)控組檢查和臨床科室反饋，檢查記錄本。 20 有危急值報告 制度和 處理記錄， 無制度 無記錄者不得分，漏記 1次扣 5分 20 31 規(guī) 章 制 度 （ 400） 堅守崗位。 10 檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備，應(yīng)定期校準。每上升 1%扣 1 分，扣完為止 10 27 天全 縣人民醫(yī)院門急診醫(yī)療質(zhì)量自查表 自查 時間： 自查項目 自查內(nèi)容 自查情況 基礎(chǔ)記錄 檢查 門診 就診 登記本 是否漏登 檢查 門診觀察病歷書寫 質(zhì)量 處方 書寫 質(zhì)量 檢查報告單書寫 質(zhì)量 檢查 120出診記錄 質(zhì)量 規(guī)章制度 有無推諉病人情況發(fā)生 有無脫崗現(xiàn)象發(fā)生 有無違反會診制度的情況發(fā)生 有無違反院前急救制度的情況發(fā)生 有無違反轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)送制度的情況發(fā)生 急危重癥搶救制度的執(zhí)行情況 三基三嚴培訓情況 救護車管理制度執(zhí)行情況 儀器設(shè)備 管理 情況 急救藥品 急救 器材 完好率 醫(yī)保、新農(nóng)合 制度執(zhí)行情況 醫(yī)療缺陷上報、處理 情況 工作流程 各種流程制定和完善情況 執(zhí)行中有無缺陷 28 發(fā)熱門診 、預檢分診、腸道門診 發(fā)熱門診 、 預檢分診 、 腸道門診管理是否符合規(guī)范 ，能有效開展工作 醫(yī)療安全管理 “患者十項安全目標”是不落實情況，醫(yī)療糾紛和有效投訴的情況 醫(yī)療指標 危重 病人搶救成功率 門診輸液反應(yīng)發(fā)生 登記報告 例數(shù) 29 天全 縣人民醫(yī)院 醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 考核項目 分值 考核方法 基本情況 50 檢查各醫(yī)技科室的基本情況，以及檢查各科室 執(zhí)業(yè) 情況 基礎(chǔ)記錄 100 檢查各科室各種記錄 規(guī)章制度 400 檢查各科室規(guī)章制度執(zhí)行情況 技術(shù)操作規(guī)程 100 檢查各科室技術(shù)操作規(guī)程是否規(guī) 范 質(zhì)量控制 100 檢查各科室的質(zhì)量控制情況 醫(yī)療指標 50 檢查各科室的工作量和工作效率 科間反饋 100 檢查各醫(yī)技科室與臨床科室之間的協(xié)調(diào)情況 醫(yī)療安全 100 醫(yī)療糾紛和投訴 情況 完成指令性任務(wù) 加分項目 服從安排，圓滿完成任務(wù)的每人每次加 5 分（以醫(yī)務(wù)科記錄為準），無故不服從安排的，每次扣10 分 30 天全 縣人民醫(yī)院檢驗科醫(yī)療質(zhì)量考核細則 考核時間： 考核項目 考核內(nèi)容和方法 分值 考核 情況 得分 基 本 情 況 （ 50） 有無超范圍開展檢查 10 人員資 質(zhì) 準入 10 實驗室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定 。下降 1%扣 分，扣完為止 10 急診病人搶救成功率 ≥ 80%。二類精神藥 品應(yīng)≥90%。 30 麻精藥品處方 合格率 麻醉藥品、一類精神藥品應(yīng)達 100%。漏登一例扣 2 分，登記不全扣 1 分 20 26 醫(yī)療安全管理 醫(yī)療安全 檢查“患者十項安全目標”落實情況 100 醫(yī)療指標 處方合格率 ≥ 90%。違反者一次扣 2 分。未制定預案的不得分，未組織演練的扣 5 分，醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練的每人扣 2 分 5 發(fā)熱門診腸道門診預 檢分診 發(fā)熱門診、腸道門診 、預檢分診 專人管理。急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任一流程不超過 20分鐘。未制定 者不得分，執(zhí)行中有缺陷者一次扣 5分 5 25 急診急救綠色通道工作流程 制定綠色通道工作流程。未制定者不得分，執(zhí)行中有缺陷者每次扣 2分 5 急救醫(yī)師、護士工作流程 制定急救醫(yī)師急救運行流程和急救護士急救運行流程。 120 工作流程 制定規(guī)范的 120工作流程。違反者一次扣 2分 5 急危重癥搶救流程 制定急危重癥搶救流程 。 10 門診診療流程 應(yīng)規(guī)范、簡化、高效。違反規(guī)定，一次扣 5分。檢查 科室質(zhì)量考核通報、分析、整改記錄本 和簽到本，少一項扣 5分。 10 醫(yī)療質(zhì)量檢查制度 科主任、質(zhì)控組長按時參加醫(yī)療質(zhì)量檢查，不服從者不得分。無處理流 程扣 5分，無登記本扣 5分。未指定專人管理 ， 完好率未達 100%， 不得分。未明確專人管理者扣 5分。違反者一次扣 5分 10 儀器設(shè)備消毒管理制度 儀器設(shè)備要明確專人管理，定期保養(yǎng)和維護，并建立使用記錄。無記錄本和簽到本不得分，未組織培訓者不得分，記錄不全