【正文】 例 左側(cè)腦室腫瘤 小腦蚓部病變 1）枕下后正中入路： 2）枕下旁正中入路： 枕下后正中入路所示骨窗范圍 例 第四腦室室管膜瘤 。 切口：馬蹄形切口 以基底在橫竇水平的跨中心馬蹄形皮瓣，進(jìn)入側(cè)在下方，多從右側(cè)進(jìn)入 翻開(kāi)皮瓣，剝離骨膜，所見(jiàn)到的骨性標(biāo)志 在胼胝體壓部所見(jiàn)到的結(jié)構(gòu) （十）幕下小腦上入路 適應(yīng)證：適用于松果體區(qū)或第三腦室及小腦上蚓部、半球的病變 體位：坐位或側(cè)臥位 切口：采用中線直切口或馬蹄形切口。 注意： 1）避免椎動(dòng)脈損傷； 2）避免后組顱神經(jīng)損傷； 3）避免術(shù)后顱頸不穩(wěn)定。 “ C” 形切口從耳廓上方開(kāi)始，圍繞耳廓彎向乳突尖，到達(dá)第 1頸椎水平的胸鎖乳突肌。 ，同側(cè)肩部向下?tīng)坷故中g(shù)入路有更大的空間，乳突置于手術(shù)野的最高點(diǎn)。 ，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 45176。 （八）遠(yuǎn)外側(cè)入路： 適應(yīng)癥： 1）延髓頸髓結(jié)合部腹側(cè)硬膜下病變； 2）累及下斜坡、枕髁或頸靜脈孔的硬膜外病變； 3）風(fēng)濕病和生長(zhǎng)發(fā)育性疾病累及椎動(dòng)脈； 4）椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤； 5）位于前方近中線的動(dòng)、靜脈畸形 。 （七）枕下中線或旁中線入路 適應(yīng)證： 1）小腦半球、蚓部、第四腦室、腦干、枕骨大孔區(qū)的血管及腫瘤性病變； 2）、 Chiari畸形減壓 體位：可取側(cè)臥位、俯臥位或坐位 切口： 枕下中線入路：切口始于枕外粗隆上 2～ 3cm，止于上頸椎?？缭届o脈竇的顱骨用咬骨鉗小心咬開(kāi)。第 2個(gè)孔位于顳上線突起處，于顳骨的乳突和枕鱗交界處進(jìn)入幕上。 注意： 顱骨需鉆 4個(gè)孔，橫竇上下各兩個(gè)。 體位：側(cè)臥位或仰臥位，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使巖骨位于最高點(diǎn)，頭架固定。 主要優(yōu)缺點(diǎn)： 1）小腦和顳葉受牽拉較輕； 2）與其它入路相比，該入路距病變的距離最短； 3）視野可直達(dá)腦干的腹側(cè)和外側(cè)； 4）神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)可得以保留； 5）、可保留乙狀竇、 Labbe靜脈和基底靜脈； 6）、手術(shù)早期可阻斷腫瘤的血液供應(yīng)； 7）、可從多角度、多方位處理病變。 3）對(duì)于后組顱神經(jīng)病變，橫竇不必顯露，應(yīng)顯露出乙狀竇的內(nèi)側(cè)緣，打開(kāi)枕大池。 乙狀竇后入路切口 乙狀竇后入路所見(jiàn)到的結(jié)構(gòu) 1. 三叉神經(jīng) 2. 面聽(tīng)神經(jīng) 3. 后組顱神經(jīng) 乙狀竇后入路淺層所見(jiàn)結(jié)構(gòu) 乙狀竇后入路深層所見(jiàn)結(jié)構(gòu) 注意： 1）位于三叉神經(jīng)和小腦幕的病變，開(kāi)顱應(yīng)顯露出現(xiàn)橫竇與乙狀竇的交匯區(qū)，不需要打開(kāi)枕大池。側(cè)俯臥位、側(cè)臥位頭頂部稍向下屈曲，同側(cè)肩部下拉，使肩與頭距離加大。 體位：可采用坐位、側(cè)俯臥位、側(cè)臥位。 切口同顳部入路切口形狀。 顳部馬蹄形皮瓣及骨窗 例 顳部膿腫 （四）顳下入路 適應(yīng)證： 1）鞍旁、顱中窩底的病變； 2）上斜坡的病變； 3）通過(guò)小腦幕裂孔向上生長(zhǎng)的腫瘤，幕上部分較大。 額顳部切口或擴(kuò)大、改良翼點(diǎn)入路 （三）顳部入路： 適應(yīng)證： 1）顳葉病變，尤其是顳葉中、后部病變； 2）海馬病變及側(cè)腦室顳角病變； 3）顳部硬膜外、下及腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷；基底節(jié)區(qū)血腫等。切口始于耳屏前方，不超過(guò) 顴弓根部，以免損傷面神經(jīng)分支，并盡量靠近耳屏，不要損傷顳淺動(dòng)脈；終于眉弓中點(diǎn)或上矢狀線。 ，使顴突位于視野的最高點(diǎn)。頭頂部向后傾 10176。 ～ 30176。 額下入路所顯示的結(jié)構(gòu) 房某某，垂體瘤，經(jīng)額入路 （二）翼點(diǎn)入路： 適應(yīng)證： 1）所有位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤； 2）基底動(dòng)脈分叉部較高的基底動(dòng)脈瘤和小腦上動(dòng)脈瘤； 3）額葉和前顳葉動(dòng)、靜脈畸形； 4）額顳葉病變； 5）鞍區(qū)和鞍上病變。 注意： 1）切口不要低于顴弓或太遠(yuǎn)離耳屏，以免損傷面神經(jīng)淺部的分支 ； 2）眶下神經(jīng)出現(xiàn)時(shí)，注意保護(hù)； 3）皮瓣可翻向眶上緣，直至鼻額縫； 4）第 1個(gè)顱骨鉆孔的位置在雙側(cè)的McCarty關(guān)鍵孔區(qū)，然后在冠狀縫前方騎跨中線鉆孔； 5）不要損傷中線下方的上矢狀竇； 6）病變?cè)谇帮B窩底或鞍區(qū)時(shí)，骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底； 7）額骨瓣可以分成兩塊或整塊骨瓣。 ～ 15176。 適于額葉病變、鞍區(qū)及鞍上病變（鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤等）、前顱底病變等。 枕下“ S” 形切口 問(wèn)號(hào)形切口： 如標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)切口，改良翼點(diǎn)入路切口等。 ? 顳肌下減壓直切口 拐杖或倒拐杖切口： 見(jiàn)于小腦半球腫瘤或血腫手術(shù)等。 ? 患者仉某某，外傷，右額顳頂急性硬膜下血腫 弧形： 如翼點(diǎn)入路切口、枕 下乙狀竇后弧形切口等。 二、顱腦手術(shù)的切口形狀 馬蹄形或“ n”或“ U” 形切口：最為常用。 定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦 CT或 MRI再次掃描。 Mayfield頭架固定腳放置遵循原則： Mayfield頭架 1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質(zhì)和菲薄的骨質(zhì)，如顳骨鱗部； 2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無(wú)法提供足夠的穩(wěn)定性； 3）固定腳不應(yīng)放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設(shè)備或以往的顱骨缺損處； 4）、固定腳應(yīng)距離頭皮切口至少 2～ 3cm,以保證充分暴露術(shù)野； 5）、 3個(gè)固定腳應(yīng)放置在不同的三維平面上； 6）、固定腳壓力應(yīng)適中，應(yīng)避免過(guò)緊穿透內(nèi)板； 7）、盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。 ～ 30176。 注意： 1）、避免過(guò)度扭曲頸部以避免靜脈瘀血； 2）、最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉； 3）、考慮所有體位對(duì)腦灌注壓和腦血液的影響。 ② MRI:可測(cè)量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點(diǎn)及枕外粗隆的距離來(lái)定位病變。 （二）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的神經(jīng) ? 耳大神經(jīng) ? 枕小神經(jīng) ? 第 1頸神經(jīng)后支 （枕下神經(jīng)） ? 第 2頸神經(jīng)后支 ? 第 3頸神經(jīng)后支 ? 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng) （三）．顱頸交界區(qū)后外側(cè)部的動(dòng)脈 ? 頸深動(dòng)脈 ? 椎動(dòng)脈