【正文】 受射。 高血壓病人：阻力血管口徑 ↓→R↑→舒張壓 ↑ ?主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器作用 (Distensibility) 彈性 ↓→收縮壓 ↑↑，舒張壓 ↓↓→脈壓 ↑↑ ?循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容量的比例 (Matching) M→體循環(huán)平均壓 =7mmHg U (失血時(shí)循環(huán)血量 ↓/ 休克時(shí)血管容量 ↑) →回心血量 ↓→BP↓ 比較： SV?和 D? 時(shí)脈壓 ?的差別 注意： 整體時(shí)綜合結(jié)果 三、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈脈搏 ?動(dòng)脈脈搏 動(dòng)脈脈搏：動(dòng)脈內(nèi)的壓力和容積發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致動(dòng)脈管壁發(fā)生周期性的波動(dòng)。在完整機(jī)體多種因素相互作用： ?每搏輸出量 (SV)： SV↑→收縮壓 ↑↑ 舒張壓 ↑→脈壓 ↑ (外周阻力和心率不變 ) ∴ 收縮壓主要反映 SV。 并如虛線所示 ， 減小到微循環(huán)中的定常流動(dòng) 。在隱動(dòng)脈處 ， 脈壓接近于升主動(dòng)脈的兩倍 ， 然后開始下降（ 用虛線表示 ） 。 壓力波在傳播途中受到阻礙而折返 ， 由于壓力波的傳播速度比血液的脈動(dòng)流速快的多 ， 所以反射波的影響將疊加在同一心動(dòng)周期的前進(jìn)波上 ，使波形發(fā)生畸變 。 年齡 ? ?血管 C? ?彈性貯器作用 ? 三、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈脈搏 ? 動(dòng)脈血壓 ? 動(dòng)脈血壓的測(cè)量： ? 直接測(cè)量法： 導(dǎo)管插入 ?壓力換能器?生物電放大器 ? 間接測(cè)量法： Korotkoff聽診法 ?肱動(dòng)脈血壓 動(dòng)脈血壓的間接測(cè)量 動(dòng)脈血壓的間接測(cè)量 Blood Pressure 血管各段血壓的變化 三、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈脈搏 ?動(dòng)脈血壓的測(cè)量 ?正常值： 收縮壓： 100~120mmHg (~) 舒張壓： 60~80mmHg (~) 脈搏壓：收縮壓 舒張壓 30~40mmHg (~) 平均壓：舒張壓 +1/3脈壓 100() 高血壓： 收縮壓 140mmHg；舒張壓 90mmHg 低血壓： 收縮壓 90mmHg；舒張壓 60mmHg ? 生理性變動(dòng) 年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、體重、能量代謝、情緒等因素。 數(shù)值： 以高于大氣壓的數(shù)值來表示血壓的高度 單位：帕 (Pa)=牛頓 /米 2 (常用 K Pa) 1毫米汞柱 (mmHg)= K Pa 1厘米水柱 = K Pa 二、血流量、血流阻力和血壓 ?血壓 (blood pressure) 形成機(jī)制必須具備的條件： ? 前提： 循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓 ? 動(dòng)力： 心室收縮 ? 阻力： 小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的外周阻力 ? 條件： 主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性貯器特性 三、動(dòng)脈血壓和動(dòng)脈脈搏 ? 動(dòng)脈血壓 循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈壓 +心臟射血+外周阻力 +大動(dòng)脈的彈性 血管的順應(yīng)性 (pliance)：血管內(nèi)的壓力改變一個(gè)單位時(shí)該段血管容積的變化量。 二、血流量、血流阻力和血壓 ? 血流阻力 2. 血液粘滯度 (viscosity of blood) 影響因素： (1) 紅細(xì)胞比容 (2) 血流的切變率 (3) 血管口徑 (FahraeusLindquist 效應(yīng) ) (4) 溫度： 同樣的切變率和壓積情況下，溫度升高使粘度降低。反之，較難進(jìn)入 —進(jìn)口阻滯。稱之為血漿撇流 (plasmaskimming)。 引自 Barbee 和 Cokelet, Microvascular Research 3:621, 1971 0 10 20 30 40 50 60 70 容器內(nèi)壓積 HF (%) 管內(nèi)相對(duì)壓積 HR221 m m59 m m75 m m99 m m128 m m154 m m29 m mFahraeus effect 血液從大容器流入細(xì)管時(shí)壓積降低的原因大體有： ? 在管壁附近有血漿層。 230 1 2 3 管徑 (mm) 相對(duì)粘度Fahraeus effect 圖 337 Fahraeus 效應(yīng) 。 影響因素： (1) 紅細(xì)胞比容 (2)血流的切變率： 在高切變率時(shí) ， 全血的流變性質(zhì)可以近似為 Newton 流體 ， 粘度趨于常數(shù) 。 Hematocrit 圖 334 全血 (?——?)的粘度與切變率的關(guān)系 。 而全血?jiǎng)t是非 Newton 流體 ， 其粘度隨切變率增大而減小 。 Q=(P1P2)/R Poiseuille law： Q=?(P1P2)r4/8?L R= 8?L/(? r4) 二、血流量、血流阻力和血壓 ? 血流阻力 2. 血液粘滯度 (viscosity of blood) 決定血流阻力的另一因素。 因克服阻力壓力逐漸下降 。 尤其 貧血病人 由于 血液粘度較低 ， 常聽診到 舒張期的湍流引起雜音 。 一旦湍流形成 ， 當(dāng)在流動(dòng)的減速相 ，Re數(shù)小于 2022時(shí) ， 湍流仍然存在 。 Nerem 和 Seed 的實(shí)驗(yàn)證明 (圖 3323)， 在流動(dòng)的加速相 ，即使 Re數(shù)超過 2022， 也不發(fā)生湍流 。 引 自 Nerem 和 Seed, Cardiovasc Res, 6, 114 但是 ， 人體動(dòng)脈中的流動(dòng)并非定常流 。 加 速 相 流 動(dòng) 比 較 穩(wěn) 定， 減 速 相 即 使 Re 數(shù) 降 低 到 臨 界 值 以 下 仍 然 有 湍 流 存 在 。因?yàn)閬碜苑蔚牟煌糠值难汉趿坎煌?，?jīng)過在心室內(nèi)混合后，左心室射出的血液的含氧量已很均勻。在正常情況下， 心室內(nèi)存在湍流。 湍流的發(fā)生 ？ （ 生理意義 ？ 臨床上 ？ ） ?? VD?ReReynolds ? 血流量和血流速度 4. 層流和湍流 雷諾數(shù) (Reynolds數(shù) )： 從最優(yōu)化的觀點(diǎn)來看 ， 有理由相信人體循環(huán)的幾何形狀應(yīng)使湍流不易發(fā)生 ， 從而在保證供血量的情況下作功最小 。 當(dāng) Re2022， 流動(dòng)狀態(tài)是層流 。 Re 定義為 式中： V為流體的平均流速 (cm/s)， D為管道的直徑 (cm) ?為流體密度 (g/cm3)， ?為流體粘度 (dyn?sec/cm2) Re為無(wú)量綱數(shù) ， 沒有單位 。 湍流流場(chǎng)中的每一點(diǎn)上流速的大小和方向隨時(shí)間作不規(guī)則的起伏 ， 其振幅 、 頻率及方向等都是隨機(jī)的 。湍流的結(jié)構(gòu)至今還為徹底研究清楚 。 實(shí)際的空間圖形是一拋物面 ， 又稱為望遠(yuǎn)鏡流動(dòng) 。 Poiseuille 流動(dòng)適用的條件之一為層流狀態(tài) 。 主動(dòng)脈中的血流速度約為 20cm/s，毛細(xì)血管中的血流速度約為 。 二、血流量、血流阻力和血壓 ? 血流量和血流速度 2. 血流速度 (velocity of blood flow)： 血液中的一個(gè)質(zhì)點(diǎn)在血管內(nèi)流動(dòng)的線速度 。 其單位通常以 ml/min或L/min來表示 。 2. 非 Newton 流體： 凡是切應(yīng)力與切變率不滿足線性關(guān)系的流體，或者說切應(yīng)力與切變率之比隨切變率而變化的流體，統(tǒng)稱為非 Newton 流體。 dydu???? ?? ???Newton fluid 圖 332 Newton流體的粘性系數(shù) ?與切變率無(wú)關(guān) 圖 333 Newton流體的切變率隨切應(yīng)力 ?變化的圖形是一條過原點(diǎn)的直線 ??? ??? Newton fluid amp。 為紀(jì)念著名的物理學(xué)家Poiseuille， 該單位又稱為 Poise(泊 )， 簡(jiǎn)寫為 P。 y x u (y ) F 圖 331 簡(jiǎn)單剪切流動(dòng) Newton fluid ? Newton 流體 比例系數(shù) ? 稱為流體的動(dòng)力粘性系數(shù) 。 由此而形成如圖所示的線性速度分布u(y)。 上面平板受到力 F的作用 ， 下面平板固定 。 切變率 的單位是 sec1。 切應(yīng)力 ? 的單位為 dyn/cm2 。 由于磨擦，當(dāng)某一層流體受到力的作用而運(yùn)動(dòng)時(shí)，這種運(yùn)動(dòng)會(huì)傳播給相鄰的層面。 二、血流量、血流阻力和血壓 ? Newton 流體與非 Newton 流體 液體在管路中的流動(dòng)由這種流體的一種稱之為粘性的基本性質(zhì)所決定。 二、血流量、血流阻力和血壓 ? 血流動(dòng)力學(xué) (Hemodynamics) ： 血液在血管內(nèi)的流動(dòng)是一種物理現(xiàn)象 ，符合流體力學(xué)的一般規(guī)律 ， 但由于血液是復(fù)雜的 非牛頓流體 ， 而血管又是 粘彈性 的管道系統(tǒng) ， 因此血液在血管中的流動(dòng)比水在玻璃管中的流動(dòng)復(fù)雜得多 。 它應(yīng)用流體力學(xué)的理論研究血液 、 血液所流經(jīng)血管樹的特性 、 以及血液流動(dòng)和伴隨流動(dòng)進(jìn)行物質(zhì)交換的規(guī)律 。 ECG是在體表間接記錄心電，電極放置位置不同，記到的心電曲線不同。 (3) QT間期： QRS波起點(diǎn)到 T波終點(diǎn)，心室開始興奮到完全復(fù)極。房室傳導(dǎo)阻滯。 (4) U波： T波后可能有低而寬的小波，其意義不清。波形小而圓鈍， ~，＜ (2) QRS綜合波 ：左右兩 心室去極化 ，典型的包括 QRS三個(gè)波，在不同導(dǎo)聯(lián)中三個(gè)波不一定都出現(xiàn)，歷時(shí) ~，代表心室肌興奮擴(kuò)布時(shí)間。 體表心電圖 (electrocardiogram, ECG) 希氏束電圖 (His bundle electrogram, HBE) Electrocardiogram (一 )正常心電圖的波形及生理意義 心臟的生物電變化傳導(dǎo)到體表，由測(cè)量電極在體表一定部位記錄出來的心臟電變化曲線，稱體表心電圖。 細(xì)胞間縫隙連接的數(shù)量和開放狀態(tài)有關(guān)： 房室交界區(qū)細(xì)胞間 縫隙連接 的 數(shù)量較少 ， 則傳導(dǎo)速度慢 。 Conductivity (二 ) 興奮在心臟內(nèi)的傳導(dǎo)過程和特點(diǎn) 6. 興奮在心臟各部位出現(xiàn)的時(shí)間： 圖 414 竇房結(jié) ?左右心房(優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路 ) ?房室交界區(qū) ?房室束 ?末梢 浦肯野細(xì)胞 ?心室肌 (內(nèi)膜側(cè) ?外膜側(cè) )。 5. 興奮在心室肌的傳導(dǎo)： 心室肌傳導(dǎo)速度 。 左右心房?jī)?nèi)的 優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路 (1m/s)。 竇房結(jié)過渡細(xì)胞將 P 細(xì)胞的自律性興奮傳播到心房肌 。傳導(dǎo)性的高低可用興奮的傳播速度來表示。頻率差別越大，抑制效應(yīng)越強(qiáng)。 超速驅(qū)動(dòng)壓抑 (overdrive suppression)： 在自律性很高的竇房結(jié)興奮驅(qū)動(dòng)下，潛在起搏點(diǎn)以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過它們自身自動(dòng)興奮的頻率 “ 被動(dòng) ” 興奮 —超速驅(qū)動(dòng)。 正常起搏點(diǎn)： 竇性心律： 潛在起搏點(diǎn)： 異位起搏點(diǎn)。 自律性的高低可用自動(dòng)興奮的頻率來表示 。 (2) Ik的逐漸衰減 Purkinje cell Purkinje cell 心肌的自動(dòng)節(jié)律性 慢反應(yīng)自律細(xì)胞的 竇房結(jié)細(xì)胞 與快反應(yīng)自律細(xì)胞的 浦肯野細(xì)胞 相比 : (1) 最大復(fù)極電位和閾電位均高于 浦肯野細(xì)胞； (2) 0 期去極化幅度低，速度慢，時(shí)程長(zhǎng)，不陡峭； (3) 無(wú)明顯的復(fù)極 1期和 2期； (4) 4 期自動(dòng)去極化速度明顯快于 浦肯野細(xì)胞。 4 期自動(dòng)除極的離子基礎(chǔ)： (1)內(nèi)向電流 If逐漸增強(qiáng) ， 形成 4期 進(jìn)行性凈內(nèi)向離子電流 ， 導(dǎo)致 自動(dòng)去極化 。 4 期： 機(jī)制復(fù)雜，凈內(nèi)向離子電流引起 4 期自動(dòng)去極化 (If , IcaT)。 竇房結(jié)細(xì)胞是慢反應(yīng)自律細(xì)胞。 Pacemaker cell 第二節(jié) 心臟的生物電現(xiàn)象及節(jié)律性興奮的產(chǎn)生和傳導(dǎo) ? 心肌的自動(dòng)節(jié)律性 (一 )自律細(xì)胞的跨膜電位及形成機(jī)制 1. 竇房結(jié)細(xì)胞的動(dòng)作電位及其形成機(jī)制： 最大復(fù)極電位為 60~65mv， 凈內(nèi)向電流引起自動(dòng)除極 ?閾電位 (40mv) 0 期： 40mv時(shí)鈣通道激活 (L型 Ca ++通道 ) ?鈣內(nèi)流。