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根本原因分析法指導(dǎo)落實(shí)dvt預(yù)防措施(參考版)

2025-05-29 12:09本頁面
  

【正文】 s征陽性(直腿伸踝試驗(yàn)) ? Lowenberg39。根本原因分析法 指導(dǎo)落實(shí) DVT預(yù)防措施 深圳市龍崗中心醫(yī)院 周秀紅 6/23/2022 根本原因分析 (Root Cause Analysis; RCA) ? 為回溯性失誤分析 ,已于工業(yè)界運(yùn)用近 20年,特別是在高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)如核電等 ? 以往醫(yī)療界仰賴流行病學(xué)調(diào)查,但此對(duì)鮮少發(fā)生的不良事件不適用 ? 醫(yī)療界起步較晚,以美國為例, JCAHO ( Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件 6/23/2022 進(jìn)行 RCA的好處 ? 改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做治標(biāo)不治本的缺點(diǎn) ? 從 流程及系統(tǒng)上 找風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn),并采取正確的行動(dòng) ? 經(jīng)驗(yàn)分享可做事前防范,預(yù)防未來不良事件的發(fā)生 ? 通過相關(guān)文獻(xiàn)探討及數(shù)據(jù)搜集,以建構(gòu)完整的數(shù)據(jù)庫 6/23/2022 RCA的核心價(jià)值 ? 著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程面 ? 找出預(yù)防措施的工具 ? 避免未來類似事件再發(fā)生 ? 最終成果要有可行的行動(dòng)計(jì)劃 ? 營造安全文化的過程之一 6/23/2022 住院病人發(fā)生 DVT 6/23/2022 如何界定? ?發(fā)生什么事 ? ?事情為什么會(huì)
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