rca根本原因分析法(參考版)
2025-05-14 19:18本頁(yè)面
【正文】 RCA成功要素 ? 領(lǐng)導(dǎo)階層的支持與參與 ? 團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)揮 ? 以學(xué)習(xí)預(yù)防再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰的文化 醫(yī)療護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！ 醫(yī)療護(hù)理安全人人有責(zé)！ 任何階段、任何工作人員 都是關(guān)鍵！ 謝謝！ 。 ? 。 ? 。 5. 教育訓(xùn)練不足 1 .將輸血之授課納入新進(jìn)人員之課程中 護(hù)理部教育 9 3. 10. 26 93 . 12. 20 2 .將 ” 輸血安全 ” 教學(xué)光碟架設(shè)于院內(nèi)網(wǎng)內(nèi)，使全院護(hù)理同仁可上網(wǎng)學(xué)習(xí)。 3. 以上 兩項(xiàng)建議限于血庫(kù)溝通討論在提會(huì)議決定。 輸血錯(cuò)誤 SIPOC 步驟 四 :執(zhí)行 改善 對(duì)策與稽核管制 :管制表 項(xiàng)次 系統(tǒng)原因 改善行動(dòng) 負(fù)責(zé)人 開(kāi)始時(shí)間 完成日期 1. 輸血作業(yè)流程繁瑣 1. 送 血品的人員 建議 由 血庫(kù)之相關(guān)人員擔(dān)任 , 如此病房 護(hù)理部 9 3 . 1 0 . 2 6 9 3 . 1 2 . 3 1 包括由工友送 血 護(hù)理人員 再拿到血品 時(shí) 可以 直接與血庫(kù) 之 相關(guān)人員確認(rèn) 病人安全 及由各病房 護(hù)理 血袋之 正確性 , 一有 發(fā) 現(xiàn)血品有 問(wèn)題時(shí) 可以立即 與血庫(kù) 小組負(fù)責(zé)人 人員自行溫血等 做確認(rèn)及更換 。 12 ： 43 病人 出現(xiàn)不適癥狀，護(hù) 士甲 發(fā)現(xiàn)輸血錯(cuò)誤，立即停止輸血，并換上 NS ， 檢測(cè)生命體征， T 37P96 R24 ， B P 150/90m mHg ，緊急通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給予靜脈輸入碳酸氫鈉溶液，并依醫(yī)囑留取余血、血樣 及 檢測(cè)生命體征 q4h 并 通知 血庫(kù) 、輸血委員會(huì)和病人安全委員會(huì) 。 12 ： 40 護(hù) 士甲工作 后會(huì)準(zhǔn)備室看見(jiàn)溫血機(jī)內(nèi)仍放著一袋紅懸，她以為是原先已經(jīng)和護(hù)士乙核過(guò)由彎盤(pán)放回溫血機(jī) 的第二袋血 。 護(hù)士 丙 于 今日 準(zhǔn)備進(jìn)行溫血機(jī)保養(yǎng) ，因 溫血機(jī) 只剩一袋 —— 護(hù)士 甲之病人血袋， 于是 先 請(qǐng)護(hù)士 甲 將該 血袋 暫 放 于溫血機(jī)旁的治療盤(pán)內(nèi) 。 10 ： 0 0 血袋由 工友送回病房，并 由正在 護(hù)士站的護(hù)士乙和護(hù)士丙雙人核對(duì)， （第一次 Double c he ck ） ，一起核對(duì)后立即將血袋放入準(zhǔn)備室溫血機(jī)開(kāi)始溫血， ， 護(hù)士 乙 并 前去口 頭 告知 護(hù) 士甲血已 經(jīng) 回來(lái)。k?r?nt] knowledge of the process ? 闡明對(duì)該流程的認(rèn)知 ? Understand causes of process variation[,v??ri39。kl230。 第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃 ? Find a process[pr?39。 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類(lèi) ? 人力資源系統(tǒng) ? 資訊管理系統(tǒng) ? 環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng) ? 組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng) ? 其他 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 如何尋找近端原因與根本原因－ RCA工具 ? Five Whys Technique問(wèn)題樹(shù) ? Run Charts推移圖 ? FishboneDiagrams魚(yú)骨圖 ? Brainstorming/Brain頭腦振蕩法 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 步驟十：從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因 ? 篩選標(biāo)準(zhǔn)：可問(wèn)以下問(wèn)題，辨別是根本原因還是近端原因： ? – 當(dāng)此原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？ ? – 若原因被矯正或排除，此問(wèn)題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？ ? 原因矯正或排除后還會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似事件發(fā)生還？ ? 答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因 第三階段 ：確認(rèn)根本原因 ? 確認(rèn)根本原因之秘訣 ? 能清楚看出與錯(cuò)誤的”因果關(guān)系” ? 盡量不要用負(fù)面的字眼 ,而是客觀地描述 ? 人為的因素應(yīng)可再進(jìn)一步追溯原因 ? 流程的差異亦可再進(jìn)一步追溯原因 ? 流程執(zhí)行的失敗 ,可進(jìn)一步探討是否原來(lái)的設(shè)計(jì)造成的結(jié)果。 ? – 對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量：測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo)。 ? – 可測(cè)量性：測(cè)量的單位容易表達(dá)，醫(yī)院容易使用。 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟六：列出事件的近端原因 ? 近端原因可分為幾類(lèi)，如下： ? ?人為因素 ? ?設(shè)備因素 ? ?可控制及不可控制之外在環(huán)境因素 ? ?有無(wú)其他因素直接影響結(jié)果 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟七：再收集資料以佐證近端原因。 ? 步驟五：列出可能造成事件的病人護(hù)理程序及比較執(zhí)行過(guò)程是否符合規(guī)范 ,醫(yī)院也許有制訂執(zhí)行與此事件相關(guān)護(hù)理技術(shù)的流程。 Effect因果圖 ? Time/PersonGrids人事表格 記事法 ? 杰西卡 ,17歲墨裔小女生 ,因先天性心臟病 ,心肺移植為唯一的希望 ? 入境美國(guó) ,等候移植三年 ,動(dòng)員多方愛(ài)心 ? 2/6某一大人的器官捐獻(xiàn) ,幾經(jīng)輾轉(zhuǎn) ,最后找上杰西卡 ,經(jīng)手的所有相關(guān)人員后來(lái)回想起來(lái)沒(méi)有人曾留意去查捐贈(zèng)者及接受者的血型 ? 2/7移植手術(shù)直到最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型 ? n 2/22二周后杰西卡病逝 時(shí)序法 第二階段 ：找出近端原因 ? 步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生經(jīng)過(guò)（包括人物、時(shí)間
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