【正文】 第6章. 典型案例地區(qū)序號醫(yī)院名稱吉林省1吉林大學(xué)第一醫(yī)院福州市1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院3福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院4福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院5 羅源縣醫(yī)院6閩清縣醫(yī)院廈門市1廈門市口腔醫(yī)院2廈門市同安中醫(yī)院泉州市1 泉州市中醫(yī)院2南安市醫(yī)院3 德化縣中醫(yī)院漳州市1 平和縣醫(yī)院南平市1建陽市立醫(yī)院龍巖市1 漳平市醫(yī)院第7章. 項(xiàng)目預(yù)算單位：人民幣萬元系統(tǒng)名稱序號子模塊名稱數(shù)量價格電子病歷系統(tǒng)1住院電子病歷子系統(tǒng)1套2病歷質(zhì)控管理子系統(tǒng)1套3護(hù)理文書子系統(tǒng)1套4醫(yī)囑錄入子系統(tǒng)1套5與HIS接口1套6與LIS系統(tǒng)接口1套7與PACS系統(tǒng)接口1套臨床路徑系統(tǒng)1臨床路徑系統(tǒng)1套合 計：優(yōu)惠價： 50。6. 查詢統(tǒng)計功能：包含醫(yī)囑變異明細(xì)查詢，路徑變更查詢，入徑患者查詢，出徑患者查詢，路徑病人醫(yī)囑一覽，臨床路徑使用統(tǒng)計，科室入徑率統(tǒng)計，路徑實(shí)施情況人均數(shù)據(jù)分析表，病人出院指標(biāo)統(tǒng)計，出院病人指標(biāo)明細(xì)查詢報表。4. 病人出徑：包含路徑完成退出及異常退出，異常退出情況下必須彈出界面要求醫(yī)生錄入異常退出原因，否則不允許退出。在醫(yī)生提交時，對屬于不符合路徑的編譯醫(yī)囑，必須彈出界面允許醫(yī)生輸入編譯原因，否則不允許提交。. 流程的操作功能1. 病人入徑：可以將選擇將病人轉(zhuǎn)入臨床路徑規(guī)則，并能以顏色標(biāo)示區(qū)分已入徑和未入徑病人。10. 病人出院指標(biāo)統(tǒng)計：統(tǒng)計診斷是路徑診斷病人的出院指標(biāo)。8. 科室入徑率統(tǒng)計：各科室在指定時間段內(nèi)的入徑率。6. 路徑醫(yī)囑瀏覽：查詢路徑病人的醫(yī)囑明細(xì)。4. 變異醫(yī)囑明細(xì)查詢：查詢路徑執(zhí)行過程中的變異記錄。2. 入徑患者查詢：統(tǒng)計各時間段入徑的病人明細(xì)表。醫(yī)生只須按照路徑的時間引用路徑醫(yī)囑模板, 在引用的過程中就可以進(jìn)行刪減和增補(bǔ)。8. 出徑管理：當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)或因病情發(fā)生變化不適宜現(xiàn)有的臨床路徑表單時，在用戶選擇該患者退出臨床路徑時，系統(tǒng)給予簡單明了的出徑標(biāo)準(zhǔn)評估，一旦患者符合出徑標(biāo)準(zhǔn)則將患者退出臨床路徑。7. 護(hù)理路徑執(zhí)行：可以詳細(xì)記錄臨床路徑對病人的護(hù)理內(nèi)容。4. 路徑調(diào)整：路徑的執(zhí)行，可以在規(guī)定的范圍內(nèi)，根據(jù)病人的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整（包括醫(yī)囑和住院階段）。 3. 變異記錄：路徑執(zhí)行過程中發(fā)生與路徑變異不一致的地方，記錄變異原因。. 嵌入HIS的路徑的執(zhí)行功能1. 入徑管理：診斷符合路徑的病人，系統(tǒng)自動提示符合的路徑,方便醫(yī)生入徑操作。6. 臨床路徑表單維護(hù)：采用臨床路徑表單樣式靈活定制方式，為臨床路徑的維護(hù)提供擴(kuò)充的空間，能夠方便地加載新的路徑，且能夠?qū)ΜF(xiàn)有路徑進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)囑計劃的定義中支持同類醫(yī)囑，同性藥品及非變異基礎(chǔ)藥品的定義。. 臨床路徑功能設(shè)計方案. 主要功能描述. 臨床路徑嵌入流程說明. 臨床路徑功能執(zhí)行流程方案. 臨床路徑系統(tǒng)功能特點(diǎn)1. 系統(tǒng)已經(jīng)涵蓋了112種國家衛(wèi)生部規(guī)定中西醫(yī)臨床路徑信息，且系統(tǒng)具有靈活的路徑設(shè)置功能，可允許醫(yī)院自行新增臨床路徑信息；2. 變異原因的模板化，系統(tǒng)中可由醫(yī)院執(zhí)行錄入原因，可在醫(yī)院錄入實(shí)現(xiàn)檢索錄入，支持對變異醫(yī)囑進(jìn)行批量變異原因的錄入；3. 可以執(zhí)行維護(hù)臨床路徑各階段的治療階段、資料天數(shù)，治療總費(fèi)用等，可以允許臨床路徑根據(jù)此信息進(jìn)行路徑的判斷；4. 支持科室對應(yīng)診斷，限定功能科室對于病人診斷的錄入，避免錄入錯誤診斷；5. 支持診斷與路徑的對應(yīng)，在醫(yī)生錄入診斷時能直接彈出對應(yīng)的路徑供醫(yī)生選擇；6. 支持子路徑功能，允許在主路徑下存在子路徑且不屬于變異；7. 整體系統(tǒng)嵌入與電子病歷系統(tǒng)中，不影響醫(yī)生的正常操作，整合度高不影響系統(tǒng)運(yùn)行速度；8. 系統(tǒng)已根據(jù)醫(yī)療管理單位要求設(shè)計了詳細(xì)的路徑查詢統(tǒng)計報表，包括病人入徑、出徑、路徑使用率、病人入徑率、出院指標(biāo)、診斷路徑使用率等報表的統(tǒng)計查詢功能；. 軟件功能介紹. 路徑定制功能1. 開展路徑的病種定義：定義醫(yī)院要開展臨床路徑的病種，及這些病種使用的科室2. 變異原因維護(hù)：定義在路徑執(zhí)行中可能出現(xiàn)的變異原因，方便醫(yī)生錄入。. 應(yīng)用目標(biāo)臨床路徑系統(tǒng)是由嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)的多個功能構(gòu)成的系統(tǒng)。從而達(dá)到既可保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本，患者還可得到“人性化服務(wù)”的目的，因此，被認(rèn)為是醫(yī)療規(guī)范化管理中一種最有效的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。第5章. 臨床路徑系統(tǒng)功能簡介. 系統(tǒng)概述. 應(yīng)用需求傳統(tǒng)路徑也即是每位醫(yī)師的個人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個人針對某一疾病可能采用的不同治療方案。全院病歷模板即為公共模板，所有醫(yī)生都可以使用全院病歷模板進(jìn)行病歷文書書寫。當(dāng)前登錄科室中的所有醫(yī)生都可以使用科室病歷模板進(jìn)行病歷文書書寫，非本科室人員不能使用。個人病歷模板只作為醫(yī)生自己寫病歷文書的模板，其他醫(yī)生登錄系統(tǒng)不能使用。. 基礎(chǔ)模板維護(hù) 模板字典包括：個人病歷模板管理、科室病歷模板管理、全院病歷模板管理、模板審核。12. 角色管理： 設(shè)置醫(yī)院工作人員的角色已經(jīng)相關(guān)操作權(quán)限。全院知識庫即為公共知識庫，所有醫(yī)生都可以使用全院知識庫進(jìn)行病歷文書書寫。當(dāng)前登錄科室中的所有醫(yī)生都可以使用科室知識庫進(jìn)行病歷文書書寫，非本科室人員不能使用。個人知識庫只限于醫(yī)生本人使用，其他醫(yī)生不能使用。7. 病歷組成維護(hù)： 設(shè)置病歷文書的撰寫級別、審核級別、撰寫時限、修改時限、審核時限、提醒時限以及病歷文書的唯一性。5. 字典配置工具： 字典配置維護(hù)管理，用于設(shè)計病歷模板時作為輔助輸入的數(shù)據(jù)插入使用。3. 醫(yī)師排班設(shè)置： 醫(yī)生的值班信息添加、修改、刪除操作。1. 醫(yī)師組維護(hù)： 對醫(yī)師組進(jìn)行添加、修改、刪除操作，同時對醫(yī)師組底下的醫(yī)生進(jìn)行添加、刪除管理。 檢驗(yàn)查詢： 本系統(tǒng)基于HIS系統(tǒng)運(yùn)行時，通過HIS的檢驗(yàn)系統(tǒng)查詢對應(yīng)的檢驗(yàn)信息。 藥典查詢： 提供藥品相關(guān)信息的查詢。系統(tǒng)具備手術(shù)患者質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)控在院手術(shù)患者，監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前討論、術(shù)前訪視、術(shù)前檢查是否符合要求，手術(shù)是否經(jīng)過審批等，功能全面，操作簡捷；提供的EMR具備輸血患者質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)控在院輸血患者。. 死亡、危重、手術(shù)、輸血、抗生素監(jiān)控系統(tǒng)具備死亡患者質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)控在院死亡患者，監(jiān)測指標(biāo)：死亡日期、死亡原因、死亡討論、病程討論等，功能全面，操作簡捷。質(zhì)控科可以使用該功能批量的對臨床科室所有病歷進(jìn)行自動評分，評分后形成的評估報告可通過系統(tǒng)反饋到相應(yīng)的科室，臨床醫(yī)生對于質(zhì)控科所作出的病歷問題提示進(jìn)行病歷的修訂，更完善的書寫完病人病歷；質(zhì)控科點(diǎn)評后消息提醒功能. 病歷缺陷管理在國家相關(guān)機(jī)構(gòu)指定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)外，質(zhì)控科可以在病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)外，自定義缺陷條目定義及評分規(guī)則，自動也會根據(jù)此條進(jìn)行評分。. 病歷質(zhì)量自動評估系統(tǒng)根據(jù)【省級住院病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)】評估每份病歷完成情況，并按一定分值給予評分。電子病歷系統(tǒng)具有流程控制功能，每個醫(yī)院都可以按照自己的流程在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行預(yù)先定義，定義完成后，電子病歷系統(tǒng)就將按照這一個流程來對病歷的書寫流程進(jìn)行控制，避免了病人在出院的時候，醫(yī)生才去補(bǔ)寫一些相關(guān)的醫(yī)療文書。比如不可能在醫(yī)囑執(zhí)行后再去補(bǔ)開醫(yī)囑的申請。仍然允許醫(yī)生超時編寫病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準(zhǔn)確地記錄下來，供醫(yī)務(wù)處檢查備案。對于在規(guī)定時間到達(dá)時，病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書，系統(tǒng)將自動關(guān)閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能，必須在得到科室上級醫(yī)生的批準(zhǔn)，同時還需在系統(tǒng)中注明沒有按時完成的原因后，該部分醫(yī)療文書的填寫功能才可能重新開通。在有無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機(jī)上。. 質(zhì)控管理. 病歷書寫時間系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時間來判斷什么時候該填寫哪些資料。. 提醒功能由于病區(qū)護(hù)士要負(fù)責(zé)整個住院部的病人，瑣碎的事情比較多，因此，電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護(hù)理工作提醒功能，以幫助護(hù)士及時完成工作。這樣就省去了護(hù)士轉(zhuǎn)抄、校對醫(yī)囑環(huán)節(jié)，既節(jié)省了時間，又避免了差錯。因此，電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單等護(hù)理資料的打印功能，并支持整份打印和即時打印兩種方式，以滿足臨床需要。系統(tǒng)可以根據(jù)護(hù)士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來自動計算出該病人的出入量，而不需要護(hù)士再手工計算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實(shí)用性。同時，系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功能，護(hù)士可以對整個病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作，從而能將更多的時間用在對患者的護(hù)理中。同時，系統(tǒng)還設(shè)置了整體輸入功能，護(hù)士可以對整個病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作，從而大大節(jié)省了時間。這些工作占用了護(hù)士的大量時間。當(dāng)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)床情況時，病區(qū)護(hù)士同樣在HIS系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證病人成功轉(zhuǎn)床。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護(hù)士可在本系統(tǒng)的護(hù)士工作站上補(bǔ)充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。. 住院護(hù)士工作站. 病區(qū)管理病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口，取得病人住院的基本信息。同時，系統(tǒng)還提供了病案借閱的