【正文】 （ 15項） CT、 MRCP、 ERCP、 IOC，治療性 ERCP/LCBDE/OCBDE是否取得結(jié)石 設計診斷性試驗 ? 各分類指標： sen、 spe、 PV+、 PV、 LR+、 LR 。 ()=15/85 LR= =1 驗后比 =驗前比 LR=15/85 1= 驗后概率 =247。 ()=15/85 LR= =9 驗后比 =驗前比 LR=15/85 9= 驗后概率 =247。 ()=15/85 LR= =20 驗后比 =驗前比 LR=15/85 = 驗后概率 =247。 ()=15/85 LR= = 驗后比 =驗前比 LR=15/85 = 驗后概率 =247。 ()=15/85 LR= = 驗后比 =驗前比 LR=15/85 = 驗后概率 =247。 ()=15/85 LR= = 驗后比 =驗前比 LR=15/85 = 驗后概率 =247。 ()=15/85 LR= =80 驗后比 =驗前比 LR=15/85 80=14 驗后概率 =14247。 ()=15/85 AOC的 LR+==18 驗后比 =驗前比 LR+=15/85 18= 驗后概率 =247。 考慮上述依據(jù)，參照上表和參考 AGSE(美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會2022)：？ High risk60% 肯定診斷 治療性 ERCP Intermediate risk30%~60% 中度可能 MRCP Low risk30% 不能確定 Laparoscopic IOC 何時繼續(xù)試驗？何時治療？治療方法選擇？ 假定僅以 AOC (symptomatic CBDS)、 dilated CBD on US、 TB、 ALP為 CBDS的預測指標。 ②本單位微創(chuàng)診療的手段： therapeutic ERCP、 MRCP、 IOC、 LC、LC+LCBDE。 7=1/56 轉(zhuǎn)化為率 =1/57 治療閾值 =1/8247。 ()=1/9 LR+==7 LR== 驗后比 =驗前比 LR+=1/9 7=7/9 驗后概率 =7/9247。 18=1/144 轉(zhuǎn)化為率 =1/145 治療閾值 =1/8247。 ()=1/9 AOC的 LR+==18 LR= 驗后比 =驗前比 LR+=1/9 18= 驗后概率 =247。 GBS with suspected CBDS 疾病 治療 (取石 ) 存活 死亡 有 有 98％ 2％ 有 無 90％ 10％ 無 無 100％ 0％ 無 有 99％ 1％ 治療益處 (B)=8％ 治療害處 (H)=1％ AT odds=H/B=1/8 AT ratio=1/9=11% 何時繼續(xù)試驗？何時治療？治療方法選擇？ 影像檢查診斷 CBDS的評價 (Gastroenterol Res and Prac 2022。 ? Symptomatic CBDS僅保守治療 90％可好轉(zhuǎn)， 10％死亡。 行動閾值 (action threshold, AT)：在患病可能性達到時、您會采取治療，即此時治療益處大于害處？ 何時繼續(xù)試驗？何時治療？治療方法選擇？ 尚未確診的疾病 疾病 治療 存活 死亡 有 有 80％ 20％ 有 無 50％ 50％ 無 無 100％ 0％ 無 有 90％ 10％ 治療益處 (B)=30％ 治療害處 (H)=10％ AT odds=H/B=x AT ratio=x/(1+x) 診斷閾值 =AT odds/LR+ 轉(zhuǎn)化為率 治療閾值 =AT odds/LR 轉(zhuǎn)化為率 患病率 診斷閾值：不試驗、不治療 患病率 治療閾值：不試驗而直接治療 診斷閾值 患病率 治療閾值：做試驗后如驗后概率 治療閾值、需治療 何時繼續(xù)試驗？何時治療？治療方法選擇？ 何時繼續(xù)試驗？何時治療？治療方法選擇？ CBDS急性并發(fā)癥估計(Gastroenterol Res and Prac 2022。 GBS繼發(fā) CBDS的診療策略：尚無一致性的流程？ EBM有望解決此難題？ GBS＋ CBDS可能性的評估及存在的問題 何時繼續(xù)試驗？何時治療？治療方法選擇？ 試驗原則： 應用可能改變處理方案的試驗。 The constellation of indicators : to condense them into a formula is extremely difficult ,even using multivariate analysis。 indicators：① clinical： history of 膽管炎、黃疸 and胰腺炎 , symptomatic CBDS 、 present 黃疸 and胰腺炎；② serum chemistries： ALT、 AST、 TB、 DB、 ALP、 GGT、 AMS；③CBDS on US、 CBD dilatation on US。 Retained CBDS有潛在的威脅生命的并發(fā)癥： AC、 SAP或使 MAP重型化。不受患病率的影響。 〔 b/(b+d)〕 = sen/(1spe) 陰性似然比 LR = 〔 c/(a+c)〕247。 100％ sen與 100％ PV相對應（排出）； 100％ spe與 100％PV+相對應（納入）；當 sen和 spe不等于 100％時， PV依賴于疾病的患病率（驗前概率） 、且需逐個計算?！? pre sen＋ (1－ spe) （ 1－ pre ） 〕 PV－ ＝ 〔 spe （ 1－ pre ） 〕 247。 ? 以受試者工作特性曲線（ ROC曲線）拐點處為截斷值，即 sen和spe均較高的點。 sen和 spe是兩個屬性完全不同的指標，理想的是兩者都非常高，但實際情況是不可兼得、兩者相互制約： ①目的是是篩查、初步診斷和排出診斷，強調(diào)高 sen的試驗； ②因漏診而延誤診斷、會失去最佳治療時機而造成嚴重后果，也強調(diào)高 sen的試驗；③目的是確診時應強調(diào) spe；④ 誤診會導致嚴重經(jīng)濟負擔，甚至因不當診療出現(xiàn)并發(fā)癥或毒副作用，也應強調(diào) spe。 〔 d/(b+d)〕 = (1sen)/spe GBS＋ CBDS可能性的評估及存在的問題 ? 連續(xù)計量資料的分界值及其對診斷試驗評價指標的影響： 正常值，截斷值（ cutoff value），根據(jù)不同需要設定的閾值（ threshold）?！? spe （ 1－ pre ）＋ sen （ 1－ pre ） 〕 陽性似然比 LR+ = 〔 a/(a+c)〕247。 〔 (a+b)(c+d)(a+c)(b+d )〕 ~ 很好 ~ 一般 ~ 不好 GBS＋ CBDS可能性的評估及存在的問題 陽性預測值 PV＋ =a/(a+b) PV＋ ＝ 〔 pre sen〕247。 ⑤ equipment availability。 ③ 病人意愿 /經(jīng)濟情況 。 ALP/GGT升高 ＜ 2倍 ) Group 1 (No probability) No history of stone migration； Normal hepatic tests（含僅轉(zhuǎn)氨酶升高）； CBD直徑 ≤7mm on US 膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石危險度分級 －解放軍第 324醫(yī)院肝膽外科 Gallbladder stones Low suspicion of CBD stones Intermediate Suspicion of CBD stones high suspicion of CBD stones LC LapIOC No CBD stones CBD stones MRCP CBDS Therapeutic ERCP 經(jīng)膽囊管LCBDE 經(jīng)膽總管切開 LCBDE Failure 解放軍第 324醫(yī)院肝膽外科膽結(jié)石微創(chuàng)診療流程 Failure Success No suspicion of CBD stones Management of CBDS depends on －總的趨勢是無 /微創(chuàng)、 costeffective ① 病人一般情況能否耐受麻醉和復雜操作 。 后 1/3項 ) ； TB升高 ＜ 2倍 (177。 234(1): 3340 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2022。 234(1): 3340 Group 2 patients Group 1 patients Group 3 patients Group 4 patients Therapeutic ERCP MRCP LC+IOC LC (＋ ) (－ ) Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2022。 )肝功升高 ； 不存在胰腺炎的其他病因 發(fā)作期 CBDS 膽囊結(jié)石 ； 定位欠清的上腹痛 ； 無膽囊區(qū)壓痛 ； CBD擴張 ； 肝功升高 ； 血 AMS正常 發(fā)作緩解期 CBDS 膽囊結(jié)石 ； 以定位欠清的上腹痛起始 , 一定時間觀察后緩解 ； 無膽囊區(qū)壓痛 ； CBD擴張 ； 起始肝功升高的程度在復查時下降 ；血 AMS正常 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2022。 ) 肝功升高 ； 血 AMS正常 膽源性胰腺炎 膽囊結(jié)石 ； 持續(xù)性腹痛 ； (177。 234(1): 3340 表 膽囊結(jié)石及其并發(fā)癥診斷標準 膽絞痛 膽囊結(jié)石 ； 餐后陣發(fā)性腹痛 ； 無膽囊區(qū)壓痛 ； 無 CBD擴張 ； 肝功正常 ； 血 AMS正常 急性膽囊炎 or 慢性膽囊炎急性發(fā)作 膽囊結(jié)石 ； 腹痛持續(xù) ＞ 8 hrs并 膽囊區(qū)壓痛 ； (177。 elevation in serum liver enzyme values during initial evaluation with decrease in the degree of abnormality during repeat evaluation。 no localized tenderness over the gallbladder。 normal serum amylase value Resolving choledocholithiasis Cholelithiasis。 dilatation of CBD。 poorly localized upper abdominal pain。 )elevations in serum liver enzyme values。 serum amylase value ＞ 3 normal (﹥ 360 U/L)。 (177。 normal serum amylase value Biliary pancreatitis Cholelithiasis。 (177。 (177。 normal serum amylase value Acute and/or chronic cholecystitis Cholelithiasis。 no CBD dilatation。 episodic postprandial abdominal pain。 Williams et al, ANZ J Surg 1994) No single technique will be applicable to the management of all CBD stones Management of CBD stones ? Preoperative ERCP and laparoscopic CBD clearance have equivalent overall oute