【正文】 查病歷2會診結(jié)束后及時書寫會診記錄，記錄應(yīng)詳3細全面（病史、查體、輔助檢查結(jié)果、診斷、進一步檢查項目、治療方案等）不能按時完成扣2分。查記錄5不進行違背原則及無指征用藥、治療和手術(shù)，無特殊情況常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備不超過三天一項做不到扣3分查門診病歷及相關(guān)單據(jù)6同一個人同樣的問題連續(xù)出現(xiàn)質(zhì)控2重查醫(yī)療查房質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)序號內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1堅持三級查房制度，住院醫(yī)師每日二次，主治醫(yī)師每日一次，主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次發(fā)現(xiàn)少一次扣1分不定期抽查及詢問病人2術(shù)后病人、特殊檢查的病人、危重病人應(yīng)隨時查房，若不能堅持或委托他人查房發(fā)現(xiàn)扣5分查記錄3注意查房藝術(shù)，注意查房質(zhì)量，查房中敷衍了事，馬虎不認真者發(fā)現(xiàn)一次扣2分 查記錄4夜間值班醫(yī)師，接班后，根據(jù)交班記錄，尋查重點病人未完成者扣2分查記錄業(yè) 務(wù) 學(xué) 習(xí)序號內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1科室內(nèi)每月進行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并有記錄缺一項扣2分查記錄2個人必須有業(yè)務(wù)讀書筆記，住院醫(yī)師每月二篇，主治醫(yī)師以上每月一篇每少一篇扣1分查記錄3院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講1次加5分，（作為年終個人評優(yōu)、科室評優(yōu)的依據(jù)）查記錄病 歷 討 論序號內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1新入院病人3日內(nèi)確診，不能確診的交科室內(nèi)討論，科室難以確診的交全院討論不能按時完成延誤診斷者，扣5分查病歷2疑難、危重病例必須隨時組織討論、記錄，搶救記錄隨時完成，未及時記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記齊全未能按時完成一項扣10分查記錄3大手術(shù)，新開展的手術(shù)，高?；颊呤中g(shù)，新開展的診治項目，必須進行術(shù)前討論和診治前討論，并詳細記錄與討論本中，摘要記錄于病歷中無記錄一項扣5分查記錄4死亡病歷必須于病人死后一周內(nèi)進行討論，并將討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)科備案未按時完成扣5分查記錄會 診 制 度序號內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1院內(nèi)緊急會診必須15分鐘到位，普通會診24小時完成。一項做不到扣2分查記錄4各科室應(yīng)加強對本科室專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)工作，努力提高技術(shù)水平和實際工作能力，熟練掌握本科室各類常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，及各類危重病人的搶救。未指定的扣5分。各科室每月有一次學(xué)習(xí)記錄無記錄扣2分查記錄2牢固樹立預(yù)防為主，防患于未然的工作方針，把各項預(yù)防工作真正落實到實處，最大限度的防止各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。家族史：父母兄妹健康狀況有否患同樣的病、傳染病及遺傳病1/項查病歷7體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征2/項查病歷8無輔助檢查記錄2/項查病歷9無?？茩z查（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）3/項查病歷10?？撇轶w記錄有缺陷（內(nèi)科參照與診療相關(guān)的系統(tǒng)檢查）2/項查病歷11無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2/項查病歷12缺醫(yī)師及審閱者簽字（一般≤72h，急診除外）和確診日期2/項查病歷13不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項查病歷病 程 記 錄14首次病程未在患者入院后8小時內(nèi)完成3/項查病歷15首次病程記錄中無病史概要、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者2/項查病歷16患者入院24小時內(nèi)無上級醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄。登記不及時，不全面扣1分查記錄內(nèi)容4每月舉行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查（病案質(zhì)量，門診處方等），有如實檢查記錄并按時上報，每月深入門診及病房檢查一次，及時了解病區(qū)存在的問題不按時檢查上報扣2分，查記錄內(nèi)容5組織做好專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，對全院專業(yè)技術(shù)人員進行在職教育 ，每月組織一次院級業(yè)務(wù)講座，做好學(xué)分登記無計劃扣4分，無落實措施扣4分查記錄內(nèi)容6做好各種醫(yī)療信息資料的收集和整理工作，及時備案歸檔，按時準(zhǔn)確上報領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門不按時，拖延時間，查登記記錄7及時了解病區(qū)危重病人情況，并隨時組織重大應(yīng)急搶救工作及臨床全院會診討論工作，制定各種應(yīng)急措施實施預(yù)案組織搶救不及時扣5分 不按時組織會診討論扣1分查登記記錄，走訪相關(guān)科室8認真熱情接待醫(yī)療服務(wù)投訴，并做好解釋工作，及時召開醫(yī)療糾紛討論工作，15日內(nèi)作出書面答復(fù)不按時，查登記記錄9負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療大事記的記載未記錄，查登記記錄入 院 病 歷序號內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1無住院病歷（輪轉(zhuǎn)、進修醫(yī)師病歷帶教老師未簽名）5分查病歷2住院病歷未在24小時內(nèi)完成5分查病歷3主訴描述有欠缺（癥狀、體征及持續(xù)時間）2/項查病歷4現(xiàn)病史缺誘因，起病情況，主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，與鑒別有關(guān)的陰性資料，診療經(jīng)過，一般情況等1/項查病歷5主訴與現(xiàn)病史不符2/項查病歷6無既往史：過去健康狀況、預(yù)防接種及傳染病史、過敏史、手術(shù)、外傷及輸血史。根據(jù)發(fā)生額實扣檢查醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)序號內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1每月制定科室工作計劃、工作小結(jié)及落實記錄，各種醫(yī)療管理制度、會議制度、學(xué)習(xí)考核制度齊全，制定各類人員崗位職責(zé)，做到年終有總結(jié)無工作計劃記錄扣2分，各種記錄不健全，查記錄內(nèi)容2重點做好?？埔?guī)劃。不得因人為原因篡改和破壞社保數(shù)據(jù)。根據(jù)發(fā)生額實扣檢查22醫(yī)務(wù)人員要妥善維護安裝的軟件程序，接入社保信息網(wǎng)的計算機禁止訪問、登陸其他任何網(wǎng)站，禁止安裝游戲等娛樂軟件。 2/項檢查20醫(yī)務(wù)人員不得重復(fù)檢查或擴大檢查范圍，參合人員在其他同級定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。住院外配用藥量應(yīng)與住院時間相符。2/項檢查19慢性病外配處方量、門診慢性病治療用藥、出院病人帶藥按規(guī)定執(zhí)行。費用由院方比照同級標(biāo)準(zhǔn)予以報銷，同時上傳社保局，社保局在費用結(jié)算中支付。轉(zhuǎn)院率控制在15%以內(nèi)。3/項檢查16嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。用藥、輔助檢查、治療等不出現(xiàn)多收費、亂收費、分解收費、變相收費等事項。3/項檢查14收費記賬準(zhǔn)確，不違反物價部門規(guī)定。2/項檢查13醫(yī)務(wù)人員為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)收費，收費項目必須與處方、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄、檢查報告單等病歷資料一致。及時收存報告單的檢驗、檢查項目，有相應(yīng)記錄的藥品和治療項目。發(fā)生額的2倍檢查11病歷記錄真實、完整，病歷書寫與處方用藥、診療項目相符。2/項檢查10醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制和貫徹因病施治的原則，不出現(xiàn)無指征用藥、重復(fù)用藥、不規(guī)范用藥；無指征檢查、重復(fù)檢查等違規(guī)現(xiàn)象。3/項檢查8醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為參保人員提供醫(yī)療保險本密碼修改和個人賬戶余額的查詢服務(wù)。及時向參保人員提供住院費用明細單、出院結(jié)算單、結(jié)算發(fā)票等材料。3/項檢查4醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極宣傳社保、新農(nóng)合相關(guān)醫(yī)療政策及規(guī)定，熱情為參?；騾⒑匣颊咛峁┳稍兎?wù)。發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時，應(yīng)拒絕記帳，扣留醫(yī)療保險證件并及時通知醫(yī)?？?。2/項檢查2設(shè)置“一合兩?！闭咝麄鳈诤屯对V箱，每月定期公示新農(nóng)合住院費用和補償情況。造成治安案件，使醫(yī)院聲譽和利益受到損害視情節(jié)扣10分依據(jù)醫(yī)院管理辦法查工作管理記錄10職工汽車、摩托車、自行車等違反醫(yī)院規(guī)定停放在病區(qū)發(fā)現(xiàn)一次扣1分查記錄博州醫(yī)院“一合兩?！惫ぷ髻|(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)序號內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)檢查措施1醫(yī)保經(jīng)辦人員和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須熟悉醫(yī)保政策業(yè)務(wù)，建立健全有關(guān)工作制度。 簽發(fā)人： 簽收人： 博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理小組（制）年 月 日 備注：本通知一式二份，一份留存于簽發(fā)部門，留存于《博州人民醫(yī)院皮膚科質(zhì)量與安全管理記分檔案》；一份交由當(dāng)事人。如有疑問，請于1周內(nèi)提出申訴便于復(fù)核。第十六條 本辦法由皮膚科質(zhì)量與安全控制小組負責(zé)解釋,自十一月一日起試行。上述條款每累積達五次者，則按《皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法》（試行）第十二條記當(dāng)事人1分。第十二條 院感、公衛(wèi) 一類手術(shù)切口感染率＞5%的(≥)； 遲報傳染病疫情卡的。 第九條 交接班報告交接班記錄每少記一次的(≥)；交接班漏簽名或時間的；危重病人學(xué)生代書寫交班、代簽名的(≥)；第十條 病歷歸檔病歷晚歸檔＞3天的；不按時報出院病歷數(shù)的。第七條 醫(yī)囑醫(yī)囑書寫不規(guī)范或者代簽名的(≥)；醫(yī)囑無本院醫(yī)生手寫簽名的；開醫(yī)囑時間與醫(yī)囑的實際時間不相符或時間錯誤的(搶救病例除外)。第五條 病程記錄診斷依據(jù)記錄不規(guī)范、不完整的；診療計劃無針對性、無具體內(nèi)容的；病程記錄無手寫簽名或未如實記錄患者重要體征，未及時記錄患者病情變化的；陽性檢查結(jié)果無分析及處理措施的；停止或更改醫(yī)囑在病程中無反應(yīng)的；診斷不明確缺鑒別診斷和進一步具體檢查意見的；病程中未反應(yīng)會診意見的；上級醫(yī)師（含帶教老師）未及時冠簽的；上級醫(yī)師及主任查房未按要求書寫,無病情分析、無具體指導(dǎo)意見的；無術(shù)者術(shù)前查房或手術(shù)指征記錄，或手術(shù)指征和治療方案分析無針對性的；1術(shù)前查房及討論記錄缺術(shù)前異常檢查結(jié)果記錄和分析，未記錄所采取的診療措施的；1術(shù)后首次病程記錄或手術(shù)記錄缺?？苾?nèi)容，漏記重要治療及觀察內(nèi)容的；