【正文】 3/項查病歷34治療或檢查不當、違反抗菌藥物應用原則3/項查病歷35病情變化時無病情評估及處理改進的記錄3/項查病歷36檢查結果異常無分析、評估及處理的記錄2/項查病歷37重要治療未做病情評估分析記錄或記錄有缺陷2/項查病歷38未對治療中改變的藥物、治療方式進行評估分析說明2/項查病歷39無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄2/項查病歷40上級醫(yī)師查房無重點內容、上級醫(yī)師未及時審閱并簽字（主治24h、副高72h）2/項查病歷41未及時會診及書寫會診記錄或會診記錄有部分項目未填寫（空白）2/項查病歷42自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字，無法簽字或拒絕簽字需加以說明5/項查病歷43操作無記錄5/項查病歷44無術前小結記錄5/項查病歷45無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5/項查病歷46手術記錄內容有明顯缺陷（術者局麻手術有術后記錄即可）3/項查病歷47無術后記錄（術后即完成）5/項查病歷48無術前術者查看患者的病程記錄5/項查病歷49術后3天內無上級醫(yī)師或術者查房記錄3/項查病歷50術后3天內無連續(xù)病程記錄3/項查病歷51缺出院前一天記錄2/項查病歷52缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2/項查病歷53不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項查病歷54缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄1/項查病歷55無死亡討論記錄4/項查病歷出院記錄、輔助檢查、醫(yī)囑及書寫基本要求56產科無新生兒出院記錄、無新生兒腳印及性別前后不符5/項查病歷57出院記錄無主要診療經過的內容4/項查病歷58無治療效果及病情轉歸內容2/項查病歷59無出院醫(yī)囑2/項查病歷60死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符4/項查病歷61死亡記錄中未寫明死亡原因3/項查病歷62不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項）1/項查病歷63缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告；病人拒絕檢查醫(yī)師未詳細交代記錄并請病人/家屬簽字，病人/家屬拒絕簽字未加以說明；病人要求使用同級及以上醫(yī)院檢查報告單或其復印件醫(yī)師未請病人/家屬在此單上簽字并將其保留于病歷中3/項查病歷64申請檢查單無經治/帶教醫(yī)師簽名，急診申請單未標“急”時間未精確到分鐘，報告單擺放順序凌亂（住院期間按時間近遠、出院時按時間先后擺放）2/項查病歷65醫(yī)囑（護理級別）與病情不符，檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者3/項查病歷66不規(guī)范書寫、長期醫(yī)囑超過兩張未及時重整1/項查病歷67病歷中摹仿或替他人簽名2/項查病歷68缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病歷不完整3/項查病歷69涂改/偽造病歷5/項查病歷70病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）2/項查病歷71字跡潦草、不易辨認2/項查病歷72不按規(guī)定使用藍黑墨水書寫2/項查病歷73不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項、漏項2/項查病歷醫(yī) 療 安 全 工 作序號內 容扣分標準檢查措施1認真學習醫(yī)療衛(wèi)生有關的法律、法規(guī)，部門規(guī)章及診療護理規(guī)范常識、規(guī)范自己的醫(yī)療行為，做到依法行醫(yī)。各科室每月有一次學習記錄無記錄扣2分查記錄2牢固樹立預防為主，防患于未然的工作方針，把各項預防工作真正落實到實處，最大限度的防止各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。各科室制定本科室防范醫(yī)療事故措施。未指定的扣5分。查記錄3加強醫(yī)德醫(yī)風教育，加強職業(yè)道德建設，轉變服務觀念，敬業(yè)愛崗，牢固樹立“以病人為中心”全心全意為人民服務的思想。一項做不到扣2分查記錄4各科室應加強對本科室專業(yè)技術人員的培訓工作，努力提高技術水平和實際工作能力，熟練掌握本科室各類常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，及各類危重病人的搶救。全面提高科室工作人員的業(yè)務素質，查業(yè)務學習和培訓記錄 無記錄扣5分。查記錄5不進行違背原則及無指征用藥、治療和手術，無特殊情況常規(guī)手術前準備不超過三天一項做不到扣3分查門診病歷及相關單據6同一個人同樣的問題連續(xù)出現(xiàn)質控2重查醫(yī)療查房質控標準序號內 容扣分標準檢查措施1堅持三級查房制度，住院醫(yī)師每日二次，主治醫(yī)師每日一次，主任醫(yī)師每周一次、副主任醫(yī)師每周二次發(fā)現(xiàn)少一次扣1分不定期抽查及詢問病人2術后病人、特殊檢查的病人、危重病人應隨時查房，若不能堅持或委托他人查房發(fā)現(xiàn)扣5分查記錄3注意查房藝術，注意查房質量，查房中敷衍了事，馬虎不認真者發(fā)現(xiàn)一次扣2分 查記錄4夜間值班醫(yī)師，接班后，根據交班記錄，尋查重點病人未完成者扣2分查記錄業(yè) 務 學 習序號內 容扣分標準檢查措施1科室內每月進行一次業(yè)務學習，并有記錄缺一項扣2分查記錄2個人必須有業(yè)務讀書筆記，住院醫(yī)師每月二篇，主治醫(yī)師以上每月一篇每少一篇扣1分查記錄3院內業(yè)務學習主講1次加5分，（作為年終個人評優(yōu)、科室評優(yōu)的依據）查記錄病 歷 討 論序號內 容扣分標準檢查措施1新入院病人3日內確診，不能確診的交科室內討論，科室難以確診的交全院討論不能按時完成延誤診斷者，扣5分查病歷2疑難、危重病例必須隨時組織討論、記錄，搶救記錄隨時完成，未及時記錄的于搶救結束后6小時內補記齊全未能按時完成一項扣10分查記錄3大手術，新開展的手術，高危患者手術，新開展的診治項目，必須進行術前討論和診治前討論，并詳細記錄與討論本中，摘要記錄于病歷中無記錄一項扣5分查記錄4死亡病歷必須于病人死后一周內進行討論，并將討論結果上報醫(yī)務科備案未按時完成扣5分查記錄會 診 制 度序號內 容扣分標準檢查措施1院內緊急會診必須15分鐘到位，普通會診24小時完成。申請單位注明3個時間（會診單開出時間，會診醫(yī)師收到會診單時間，會診到位時間）不能按時完成扣2分。查病歷2會診結束后及時書寫會診記錄，記錄應詳3細全面（病史、查體、輔助檢查結果、診斷、進一步檢查項目、治療方案等）不能按時完成扣2分。查病歷會診醫(yī)師原則上應由 科室主任、副高以上專業(yè)技術人員、主治醫(yī)師以上?？萍夹g人員來擔任，緊急會診時科室內特殊情況無上述專業(yè)技術人員，住院醫(yī)師也可參加會診做不到扣2分查病歷門 診 工 作序號內 容扣分標準檢查措施1門診坐診醫(yī)師必須事從事臨床工作年滿3年以上的住院醫(yī)師或主治醫(yī)生，孕婦、哺乳期婦女，離崗培訓工作人員、進修醫(yī)生不能選為坐診醫(yī)師上述情況如發(fā)現(xiàn)，扣該科科室主任2分，并限期改正查記錄2門診各部門工作人員提前15分鐘上班，并作好各項準備工作迎接病人每遲到一次扣3分，累計5次以上按礦工1天處理查考勤3嚴格執(zhí)行專家及?？谱\制度，對于無故不上專科、專家門診的工作人員 發(fā)現(xiàn)一次扣3分，遲到早退一次扣3分查記錄4嚴格按照醫(yī)院規(guī)定的坐診時間上、下班，遇特殊情況不能坐診時需報請相應科室主任及門診部主任批準，并安排好頂替人員，不能造成空崗想象，對于出現(xiàn)空崗現(xiàn)象的扣責任人5分檢查5堅持“無節(jié)假日醫(yī)院”的工作 對于節(jié)假日無故不上門診的工作人員按曠工處理查記錄6藥品促銷商禁止進入門診各診室，若坐診醫(yī)師同促銷商存在藥品促銷的不正當關系經調查核實后，扣發(fā)當月勞務費，對于屢教不改的，取消其處方權，日后根據個人表現(xiàn)再進行決定查記錄7嚴格執(zhí)行門診病歷書寫制度，凡來院就診的病人，包括夜間急救中心病人到相應科室會診，進一步處理的病人必須書寫門診病歷一次未書寫門診病歷扣5分查記錄處方點評質控標準一、有下列情況之一的判定為不規(guī)范處方（一項/次扣2分）1處方的前記、正文、后即內容缺項，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認的2醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章留樣不一致的3藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽字規(guī)定）4新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月的5西藥、中成藥與中藥飲片為分別開具處方的6未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的7藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的8用法用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊不清字句的9處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的10開具處方未寫臨床診斷和臨床診斷書寫不全的11單張急診門診處方超過五種藥品的12無特殊情況，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的13開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國 家有關規(guī)定的14醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、左、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、 煎煮等特殊要求的二有下列情況之一的判定為不適宜處方（一項/次扣5分）1適應癥不適宜的2遴選的藥品不適宜的3品劑型或給藥途徑不適宜的4無正當理由不首選國家基本藥物的5用法用量不適宜的6聯(lián)合用藥不適宜的7重復給藥的8有配伍禁忌或者不良相互作用的9其他用藥不適宜情況的三有下列情況之一的判定為超常處方（一項/次扣10分）1無適應癥用藥2無正當理由開具高價藥的3無正當理由超說明書用藥的4無正當理由為同一名患者開具2種以上藥理作用相同藥物的42 /