健康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度與規(guī)則(v11)(參考版)
2025-04-21 08:00本頁(yè)面
【正文】 續(xù)期核保規(guī)則參見(jiàn)《定期保險(xiǎn)續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則》。 如案件已處于“ 送其它部 門(mén)處理”狀態(tài)，需 POS 在 IPSS 系統(tǒng)中做返回操作，將案件狀態(tài)返回到“ 核保待處理”狀態(tài)。 系統(tǒng)在第二天自動(dòng)打印《不予續(xù)保致客戶函》、 《不予續(xù)保致 營(yíng)銷員函》直接寄給客戶和營(yíng)銷員。 續(xù)期核保結(jié)論為“ 不予續(xù) 保”。 待客戶回復(fù)承保內(nèi)容變更通知書(shū)后，由分支公司核 銷照會(huì)，該保單在核保工作池的狀態(tài)會(huì)變成“照會(huì)回復(fù)待處理”，然后由核保員根據(jù)照會(huì)回復(fù)內(nèi)容作核保決定，如客戶已簽名同意，直接提交核決即可，如客戶回復(fù)不同意，需先在“續(xù)核結(jié)論” 處改為“到期 終止”， 再提交核決。 在系統(tǒng)的“續(xù)核結(jié)論” 處選擇“ 加費(fèi)及除外續(xù)?！?、 “加費(fèi)續(xù)?！被颉?除外續(xù)保”，在變更內(nèi)容中錄入除外內(nèi)容或加費(fèi)比例，并將 “核發(fā)信件”欄位中改為“是”，處理狀態(tài)自動(dòng)更新為“ 照會(huì)中”。 續(xù)期核保決定可有以下幾種： 正常件續(xù)保（維持原條件） 加費(fèi)續(xù)保 除外續(xù)保 不予續(xù)保 續(xù)期核保結(jié)論的處理規(guī)則 續(xù)期核保結(jié)論為“ 標(biāo)準(zhǔn)體 ”或按原來(lái)的承保條件的，在“續(xù)核結(jié)論”中選擇“ 正常件續(xù)保” 或“按原條件續(xù)?！保苯犹峤缓藳Q，系 統(tǒng)自 動(dòng)結(jié)案。 照會(huì)逾期未復(fù)處理原則 下發(fā)了體檢、問(wèn)卷、提交后 續(xù)病歷等照會(huì)的，如逾期未復(fù)，核保 員根據(jù)現(xiàn)有資料進(jìn)行評(píng)估，給出核保結(jié)論。 上級(jí)核保員在審核下級(jí)核保員提交的超權(quán)限單時(shí)，應(yīng)注意照會(huì)事項(xiàng)的處理情況。 在進(jìn)行核保分析時(shí)應(yīng)詳盡、有條理，分析內(nèi)容包括所有被考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素、各風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)點(diǎn)及對(duì)評(píng)點(diǎn)的影響關(guān)系。 核保員在“ 核保意見(jiàn)”欄記錄核保過(guò)程及思路，作出續(xù)期核保決定的原因。 續(xù)期核保過(guò)程中的照會(huì)（包括體檢、提交病歷等）均在“已結(jié)案照會(huì)”中進(jìn)行處理。15 / 1續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則續(xù)期核保是對(duì)符合續(xù)核提核標(biāo)準(zhǔn)的定期保險(xiǎn)（包括5年期HI\SI和一年期險(xiǎn)種) 進(jìn)行重新核保，以確定是否可以續(xù)保，或以何種條件續(xù)保。 理賠二核系統(tǒng)中無(wú)權(quán)限設(shè)置，核保員對(duì)于超過(guò)本人權(quán)限的保單，需要人工遞送上級(jí)核保員處理。 若保單狀態(tài)為 Lapse，核保只給出核保結(jié)論，并在 L/A 記錄 Notepad，以便在做保全復(fù)效核保時(shí)提醒核保員。 承保變更原因應(yīng)詳盡，因二核的基礎(chǔ)多數(shù)是理賠調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的投保前病史，營(yíng)銷員基本不清楚，故應(yīng)明確進(jìn) 行說(shuō)明以便營(yíng)銷員很好地向客戶進(jìn)行解釋。 對(duì)于自合同生效日開(kāi)始變更的單，需核對(duì)變更生效日是否與保單所載的“保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始日” 或“合同生效日”一致。理賠確認(rèn)后將變更書(shū)發(fā)給客戶并且客戶同意變更內(nèi)容后，再由理 賠送 POS 處理。但以下二種情況需要手工出承保內(nèi)容變更通知書(shū)： 自生效日開(kāi)始加費(fèi)的 UL2 及萬(wàn)能型產(chǎn)品； 自復(fù)效日/新增險(xiǎn)種開(kāi)始加 費(fèi)的。 對(duì) 于自生效日開(kāi)始加費(fèi)的，先不在系統(tǒng)中進(jìn)行 Alter，用 IPSS 的試算功能將加費(fèi)保費(fèi)試 算出來(lái)，并將加費(fèi)比例及加費(fèi)金額錄在系統(tǒng)中生成承保內(nèi)容變更通知書(shū)。 在理賠二核系統(tǒng)中二核結(jié)論分為維持和變更,變更包括加費(fèi)、除外、拒保三種。理賠提核后，核保員在 EUIS 的續(xù)期核保作業(yè)系統(tǒng)中完成。在 進(jìn)行理賠核保時(shí)，因異常情況（如加費(fèi) 除外、拒保延期史、中途補(bǔ)充告知等）系統(tǒng)不能提醒，需在影像中查看是否既往的投保資料、保全及理 賠資料中是否有異常的健康 資料。理 賠人員需14 / 17要將保單正本及相關(guān)理賠資料通過(guò)交接交到核保員。1 理賠二次核保作業(yè)流程Claim受理、初審理賠核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體 次標(biāo)體拒保N ClaimClaim副流程主流程Y2 理賠核保件受理規(guī)則 理賠處將需要二次核?；蚶m(xù)期核保的申請(qǐng)錄入到理賠系統(tǒng)的理賠科二核界面。13 / 17 保全核保規(guī)則詳見(jiàn)《保全、二次核保規(guī)則》。核保 員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的資料下核保決定，若 現(xiàn)有資料無(wú)法支持給出核保決定的，核保 員可以給出意見(jiàn)，說(shuō)明是否影響到合同中各險(xiǎn)種的承保決定。 超時(shí)處理規(guī)則 一般保全件，二十天照會(huì)未回復(fù)的變更申請(qǐng)，影像系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄和判斷處于“ 保全核保照會(huì)待回復(fù)” 狀態(tài) 的記錄是否已經(jīng)保持此狀態(tài)超過(guò)二十天，如果超過(guò)，則將狀態(tài)更改為”保全核保照會(huì)退件”狀態(tài)，此類保件將返回給保全人員由保全人員跟進(jìn)處理。承保變更需注意以下幾點(diǎn)： 生效日期是否正確、應(yīng)補(bǔ)交的保費(fèi)（要計(jì)算幾年的加費(fèi)金額，Alter 后 LP/S 中的金額是客戶已交的首期及各期續(xù)期保費(fèi)，需小心 計(jì)算應(yīng)補(bǔ) 交保費(fèi)））。 對(duì)于 EM 加費(fèi) ，需要 規(guī)范寫(xiě)為 EM=XX%，加 Loading 的規(guī) 范寫(xiě)為+XX%，除外規(guī)范寫(xiě)為在承保變更中的表述，以免保全人員在發(fā)此類照會(huì)時(shí)讓營(yíng)銷員或客戶誤解或有爭(zhēng)議。 核保結(jié)論處理規(guī)則 核保員在給出核保意見(jiàn)后，直接在 CDFS 系統(tǒng)的“備注”中錄入核保意見(jiàn)。 照會(huì)回復(fù)后，應(yīng)查看所發(fā)的照會(huì)事項(xiàng)是否回復(fù)齊全，如回復(fù)不全或仍需要進(jìn)一步收集核保資料，繼續(xù)照會(huì)或下 發(fā)第二次照會(huì)。保全核保照會(huì)包括體檢、病歷 、健康 問(wèn)卷等。 照會(huì)下發(fā)規(guī)則 保全核保的照會(huì)由核保員在 IPSS 中繕發(fā)。12 / 173 保全核保作業(yè)規(guī)則 核保員可通過(guò) IPSS 查 看該受理記錄的投保歷史、理賠記錄和累計(jì)保額等相關(guān)提示信息，并以此作為核保的依據(jù)。核保人只需要點(diǎn)擊工作列表中的“影像”圖標(biāo)，系統(tǒng)會(huì)將該受理號(hào)碼下所有 POS 的相關(guān)資料和投保當(dāng)時(shí)的相關(guān)資料全部顯示出來(lái)。 “保全核保照會(huì)回復(fù)” 列表記錄保全照會(huì)回復(fù)后的保全核保件。 “保全核保 ”及“保全核保照會(huì)回復(fù)”二個(gè)工作列表中記錄了所有需核保人處理的受理記錄。11 / 171 保全核保作業(yè)流程POS受理、初審保全核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體 條件承保拒保照會(huì)/病歷/問(wèn)卷/體檢/補(bǔ)充告知等
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