【正文】 骨質(zhì)疏松或醫(yī)源性原因引起的骨量稀。關(guān)節(jié)固定術(shù)的絕對禁忌證是髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)性化膿性感染，在控制感染12個(gè)月后才可以行關(guān)節(jié)固定術(shù)。然而使用無骨水泥髖關(guān)節(jié)移植術(shù)在年輕中的長期效果尚不明確，所以，對40歲以下患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎（通常是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）的年輕患者，如果腰椎、對側(cè)髖關(guān)節(jié)和同側(cè)膝關(guān)節(jié)功能正常，髖關(guān)節(jié)固定術(shù)仍應(yīng)該被作為一種可供選擇的手術(shù)方法。1966年Schneider設(shè)計(jì)了一種使用蛇形頭鋼板固定的方法，可以取得融合部位更大的穩(wěn)定性。Charnley嘗試在用螺絲釘從股骨頭頂部加壓固定的同時(shí)，通過使股骨頭中心性脫位到骨盆內(nèi)來增加穩(wěn)定性。Farkas增加了股骨粗隆下截骨以來預(yù)防下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)力通過長股骨力臂直接傳到髖關(guān)節(jié)，而減少了不愈合的發(fā)生率。后來發(fā)展了許多種髖關(guān)節(jié)固定的手術(shù)方法。（A到D據(jù)LucsDB,MurrayWR:JBoneJointSurg43A:795,1961加以改進(jìn)。D，股骨和脛骨已經(jīng)被兩個(gè)不銹鋼鋼板固定，一個(gè)在內(nèi)側(cè)，另一個(gè)在外側(cè)。B，翻開皮膚和皮下組織，顯露股四頭肌腱、髕骨和髕腱。 圖3－29圖3－29Lucas和Murray膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。石膏一直帶到融合牢固為止。逐層縫合切口，打長腿管型石膏固定。在干骺端使用全螺紋松質(zhì)骨螺絲釘是有益處的。用鋼板折彎器將兩個(gè)寬的8－12孔AO鋼板折成適應(yīng)股骨和脛骨前側(cè)及內(nèi)側(cè)或外側(cè)及內(nèi)側(cè)輪廓的形狀。我們發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的器械在此時(shí)對骨切除很有幫助。然后切除半月板、交叉韌帶和所有的肉芽組織等。然后切開脛骨骨膜，骨膜下剝離，掀起含有皮膚、皮下組織、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)囊的皮瓣，并且將其拉開，以暴露股骨、脛骨、膝關(guān)節(jié)和髕骨深面（圖3－29，C）。1．手術(shù)方法作一個(gè)長髕骨內(nèi)側(cè)旁切口，（圖3－29，A）。其中4例為失敗的全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（3例為感染）、2例為慢性骨髓炎、1例為Charcot神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎、還有1例是獵槍傷后的大范圍骨缺損。如果膝關(guān)節(jié)有廣泛感染和急性感染時(shí)，他們就不主張使用雙鋼板固定，但是如果是低度感染，細(xì)菌培養(yǎng)為陽性不能作為使用雙鋼板固定的禁忌證。他們還建議將兩塊鋼板交錯(cuò)安放以減少鋼板邊緣發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。Nichols、Landon和Tullos于1991年報(bào)道，他們成功地使用雙動(dòng)力加壓鋼板為11例患者作了膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，均獲得了融合。（三）使用鋼板的關(guān)節(jié)固定術(shù)Lucas和Murray于1961年報(bào)道了使用兩個(gè)互呈直角安放的長鋼板固定的膝關(guān)節(jié)固定方法，18個(gè)膝關(guān)節(jié)中有17個(gè)融合。如果有明顯的骨缺損可以增加植骨。允許點(diǎn)地負(fù)重，4－6周后只要能耐受就可以逐漸增加負(fù)重。（引自LaVelleDG:Kneefusionnail,techniquemanual,Memphis,1997,Smithamp。 圖3－28圖3－28使用髓內(nèi)釘?shù)南リP(guān)節(jié)固定術(shù)（見正文）。按照治療粗隆下骨折時(shí)所介紹的方法穿入近端和遠(yuǎn)端的鎖釘（第48章），按照常規(guī)縫合傷口。如果需要可以去掉小片骨以增加內(nèi)側(cè)和外側(cè)的接觸。釘?shù)倪h(yuǎn)端應(yīng)該位于脛骨峽部遠(yuǎn)端與踝關(guān)節(jié)近端之間。當(dāng)釘尖從股骨穿出時(shí)，按照原來畫的“標(biāo)記線”將脛骨與股骨對位，以確定正確的旋轉(zhuǎn)對線。小心將髓內(nèi)釘通過股骨干，不要過度用力。股骨前弓內(nèi)旋約45176。在透視下按照下述方法確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度：在大粗隆處放一個(gè)標(biāo)記，在髓內(nèi)釘釘尖到達(dá)的脛骨遠(yuǎn)端處也放一個(gè)標(biāo)記，在脛骨和股骨接觸的情況下測量兩個(gè)標(biāo)記之間的長度。當(dāng)取出膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，并且局部清創(chuàng)完成及作完股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端必要的截骨后，去掉止血帶，將一根球形頭導(dǎo)針通過脛骨峽部插入脛骨髓腔。如果髕骨正常，將其保留起來以備植骨時(shí)使用，否則就將其去掉。用骨刀或電烙器沿長尺在脛骨和股骨干上畫一根表淺的線（圖3－28），這線可以用來在插釘時(shí)決定旋轉(zhuǎn)對線，所以在切骨和去除膝關(guān)節(jié)假體時(shí)不要將這線去掉。通過髕骨旁切口進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。使用一消毒的充氣止血帶做一。然后將導(dǎo)針和擴(kuò)髓鉆去除并插入一根球形頭導(dǎo)針進(jìn)入髓腔到膝上水平；插入導(dǎo)針的平滑尾部而不是其球形末端。確定進(jìn)針處，在梨狀肌窩處用手插入針尖有螺紋的導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針應(yīng)該從股骨正側(cè)位像上觀察均位于中線。手術(shù)方法患者仰臥于透視手術(shù)臺(tái)上，同側(cè)骨盆下方墊一沙袋，下肢消毒、鋪巾，要使從大粗隆到足都手術(shù)到，足應(yīng)該可以看得見，以便幫助定旋轉(zhuǎn)對線。股骨和脛骨需要切除的厚度和需要切除的骨缺損長度，應(yīng)該從術(shù)前包括髖、膝和踝全長的X線片所測量的長度中剪去。還有特別為適應(yīng)每個(gè)患者股骨和脛骨解剖的更小直徑的髓內(nèi)釘。Nephew，Memphis）。融合牢固。A，術(shù)前。E和F，使用從股骨大粗隆到脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端的髓內(nèi)釘進(jìn)行的延遲髓內(nèi)釘固定的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。B，使用定做的經(jīng)過改良的限制型全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。 圖3－25圖3－25全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)。一直用拐行走直到臨床和X線愈合為止（圖3－25和3－26）。術(shù)后處理引流管于術(shù)后2－3天拔除，可以拄拐行走，術(shù)側(cè)下肢可以點(diǎn)地負(fù)重。在髖部和膝部放入負(fù)壓引流管，縫合兩處切口。將針尾埋入大粗隆尖下以避免刺激外展肌。將髓內(nèi)釘一直穿到脛骨遠(yuǎn)端干骺端（圖3－24）。維持關(guān)節(jié)固定部位的壓力以避免當(dāng)髓內(nèi)釘穿入脛骨時(shí)使其分開。釘?shù)拈L度應(yīng)該在術(shù)前從標(biāo)準(zhǔn)的下肢全長正側(cè)位X線片上或透視上測量確定。擴(kuò)完髓腔后應(yīng)該至少可以容納一枚12mm的釘。大多數(shù)情況下，使用直徑為12－14mm的髓內(nèi)釘。同樣用T型手柄鈍頭擴(kuò)髓鉆打開脛骨髓腔，插入球形頭的導(dǎo)針到脛骨遠(yuǎn)端的干骺端。切開臀大肌筋膜，縱向分開肌纖維，找到粗隆間窩，用彎錐鉆開。切除髕骨放在一旁以備需要植骨時(shí)使用。按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)。切口從膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線上10－12cm到關(guān)節(jié)線下10－12cm。透視床和透視設(shè)備在術(shù)中是有幫助的。手術(shù)方法在患側(cè)髖和肢體下墊一個(gè)沙袋，以便可以觸到大粗隆。在這種情況下關(guān)節(jié)固定術(shù)最好是分期進(jìn)行：首先去除假體和骨水泥，以利于清除感染，然后實(shí)施固定術(shù)。Cheng和Gross介紹了一種專為膝關(guān)節(jié)融合設(shè)計(jì)的短的帶鎖髓內(nèi)釘，他們認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：可以避免插入長髓內(nèi)釘時(shí)所作的第二個(gè)切口、可以避免雙鋼板的笨重和長期外固定的困難。然而考慮到先前不用帶血管腓骨移植的髓內(nèi)釘固定的效果也很好，所以他們主張這種手術(shù)只有在限制型全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后、關(guān)節(jié)固定術(shù)失敗后或腫瘤切除術(shù)后，留有大范圍骨缺損時(shí)使用。有7例出現(xiàn)了不愈合，但是其中5例經(jīng)植骨、再次行內(nèi)固定手術(shù)或更換異體植骨后獲得了愈合；有3例患者最后需要從膝上截肢。他們在使用的20根釘中，有12根是用不銹鋼絲圈通過釘眼和在大粗隆上鉆的孔固定的，以防止釘向近端移動(dòng)。對所有全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)感染的患者，均分兩階段進(jìn)行手術(shù)。他們認(rèn)為雖然這是挽救全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗的一種成功的方法，但是它需要技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間較長（平均6小時(shí)）、并且并發(fā)癥較多（10/18）。有4例出現(xiàn)了釘斷裂，但是其中只有一例發(fā)生了不愈合。髓內(nèi)釘固定的缺點(diǎn)有血液丟失較多、嚴(yán)重的并發(fā)癥較多和難于獲得正確的對線。髓內(nèi)釘固定的優(yōu)點(diǎn)包括：可以立即負(fù)重、易于康復(fù)鍛煉、無釘?shù)啦l(fā)癥和融合率高等。C，三角形全長釘配置，可以提供多平面的穩(wěn)定性。A，平行；標(biāo)準(zhǔn)的HoffmannVidal配置。固定架應(yīng)該在3個(gè)月后取出。這種構(gòu)型即牢固又穩(wěn)定，患者更容易耐受。也可以使用三角形的固定架，176。如果有前后方向的不穩(wěn)定，可以在膝關(guān)節(jié)上下多加幾個(gè)半側(cè)針，將這種針與原固定針成角穿入（圖3－23，B）。石膏在牢固融合后拆除，通常還需6－8周。使用加壓架時(shí)，要結(jié)合使用長腿管型石膏；但如果使用了更為牢固的外固定架更牢固時(shí)，也可以不用石膏固定。穿入適當(dāng)?shù)募訅汗潭ㄑb置（Charnley或Calandruccio架）的固定釘，旋緊固定架使其可以獲得45kg的加壓力。和外旋10176。、外翻5176。我們傾向于將膝關(guān)節(jié)固定于屈曲0176。如果實(shí)施全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的關(guān)節(jié)固定術(shù)時(shí)，不要再從股骨和脛骨上切除骨質(zhì)，只要徹底清除交錯(cuò)不齊的表面獲得盡可能多的接觸就行。去除適當(dāng)大小的股骨遠(yuǎn)端骨片，以使其粗糙的骨面與脛骨表面在需要固定的位置上相接觸。切除滑膜、半月板、前后交叉韌帶和髕下脂肪墊。從脛骨前將關(guān)節(jié)囊剝離，分離側(cè)副韌帶。膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后的關(guān)節(jié)固定術(shù)可以使用正中線切口，如果適合也可以使用原切口。Broderson報(bào)道在鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)失敗后使用外固定的關(guān)節(jié)固定術(shù)的成功率也只有56％。他們認(rèn)為盡管在外固定器設(shè)計(jì)方面的生物力學(xué)不斷進(jìn)步，但是當(dāng)患者局部先前做過多次手術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后和伴有大量骨丟失的膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后感染時(shí)，膝關(guān)節(jié)融合是很難達(dá)到的。Hessmann等報(bào)道了19例使用前方單側(cè)外固定器的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，他認(rèn)為這種方法有穩(wěn)定性好、組織損傷少和患者舒適等優(yōu)點(diǎn)。其他人報(bào)道的使用外固定的首次關(guān)節(jié)固定術(shù)的融合率與此結(jié)果相似。而缺點(diǎn)包括：外固定針道感染問題、患者適應(yīng)較難及往往需要早拆除和石膏制動(dòng)。（一）使用外固定加壓的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)加壓關(guān)節(jié)固定術(shù)通常適于膝部骨丟失較少、松質(zhì)骨表面積較大并且有足夠的皮質(zhì)骨的患者，這樣可以有很好的骨接觸并且還可以耐受加壓。骨量的多少和骨的質(zhì)量對選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞胶痛_定是否需要植骨是非常重要的。Harris等比較了膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤患者作截肢術(shù)、固定術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)后的功能，發(fā)現(xiàn)這三種手術(shù)的術(shù)后走路速度和效率相近，而關(guān)節(jié)固定術(shù)患者肢體最穩(wěn)定，可以完成絕大多數(shù)體力活動(dòng)和娛樂活動(dòng)，但是他們坐座困難，并且比關(guān)節(jié)成形術(shù)患者對自己的腿更感到羞怯。術(shù)前應(yīng)該將這些情況跟患者介紹清楚。一般來說，適當(dāng)?shù)剡x擇病例于融合，特別是它減輕了術(shù)后的疼痛。目前最常見的適應(yīng)證是全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗后的補(bǔ)救。偶爾也用于患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)病的青年，因?yàn)橛袝r(shí)考慮到他們的體重、職業(yè)或活動(dòng)量，關(guān)節(jié)固定術(shù)比關(guān)節(jié)成形術(shù)更適合他們。1948年Kuntscher報(bào)道了一種使用從股骨大粗隆到達(dá)脛骨遠(yuǎn)端的長髓內(nèi)釘?shù)南リP(guān)節(jié)固定術(shù)，這與目前所使用的手術(shù)方法很相似。1948年Chapchal首次報(bào)道了使用髓內(nèi)固定的膝關(guān)節(jié)固定術(shù)，他將克氏針從股骨前方股骨窗導(dǎo)入后穿過膝關(guān)節(jié)，致使85％的患者獲得了牢固的融合。第二節(jié)膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)固定術(shù)是由維也納的Albert教授于1878年首創(chuàng)的，他將其用于治療脊髓灰質(zhì)炎引起的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，Hibbs于1911將膝關(guān)節(jié)固定術(shù)用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的治療。圖3－22圖3－22A，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的后側(cè)關(guān)節(jié)外固定術(shù)。后側(cè)關(guān)節(jié)固定術(shù)的制動(dòng)時(shí)間通常要比其他手術(shù)長。小心逐漸開始負(fù)重，術(shù)后8－12周才可以完全負(fù)重?；卦?，然后用繃帶松松地包扎。2．術(shù)后處理：踝關(guān)節(jié)用從膝上部到足趾的管型石膏制動(dòng)，維持足的正確角度。否則橫向切開關(guān)節(jié)囊并去除距骨后部的大部分和踝及距下關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)面，用骨鑿從脛骨后側(cè)鑿一牛較大骨片向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，從跟骨上端鑿一牛骨片向上翻轉(zhuǎn)，將兩者相繼重疊（圖3－22，A）。向內(nèi)側(cè)牽開母長屈肌腱以暴露踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊。這個(gè)手術(shù)較少使用，但在無先進(jìn)設(shè)備和器械時(shí)這種手術(shù)可能是合適的。（四）踝及距下關(guān)節(jié)后側(cè)固定術(shù)后側(cè)關(guān)節(jié)固定術(shù)通過同一切口既可以融合踝及距下兩個(gè)關(guān)節(jié)又可以延長跟腱。（2）術(shù)后處理術(shù)后護(hù)理與加壓固定手術(shù)基本一樣：2－3周換石膏，6周內(nèi)不許負(fù)重。松開止血帶。脛骨的螺絲釘通常為22－26mm長。使用向外伸出的定位器和鉆頭套管以防止鉆入前側(cè)皮質(zhì)。使用加壓固定架時(shí)關(guān)于安放有部分螺紋的釘時(shí)的注意事項(xiàng)，在安插此螺釘時(shí)也適用。上完螺絲釘后用透視了解其長度，此時(shí)如果需要仍可作輕度的旋轉(zhuǎn)調(diào)整。跟骨螺絲釘通常為40－50mm長，但是這也因跟骨的大小不同而有所變化。通過跟骨鉆好孔后從跟骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出，將雙套筒軟組織導(dǎo)管的內(nèi)套筒取出。如果距骨是完整的，就按下述方法在跟骨上用一枚自攻螺絲，在距骨上也用一枚。加壓固定裝置在這種情況下可能是首選的固定方法。將內(nèi)外踝切除后可以使移動(dòng)跟骨很容易。如果去除了距骨體，則有兩點(diǎn)需要改進(jìn)：1．因?yàn)楦桥c踝關(guān)節(jié)的關(guān)系比距骨偏外，所以需要將其內(nèi)移1－2cm，這樣已經(jīng)準(zhǔn)備的脛骨關(guān)節(jié)面外側(cè)緣與跟骨無骨性接觸。Nephew重新繪制.) 圖3－21圖3－21A和B，踝部嚴(yán)重粉碎性骨折經(jīng)外固定治療后的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。B，安插鎖釘時(shí)的髓內(nèi)釘和鉆頭套管的位置。（見正文）。兩線的交叉點(diǎn)即為正確的進(jìn)釘點(diǎn)。B，使用足跟前中1/3交界處的冠狀面。圖3－19圖3－19確定脛跟關(guān)節(jié)逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)進(jìn)釘點(diǎn)的方法。在最后固定髓內(nèi)釘前，將用內(nèi)外踝制成的骨條在固定部位和跟骨跗骨竇處植骨，然后將髓內(nèi)釘打緊，針尾應(yīng)該稍進(jìn)入跟骨皮質(zhì)內(nèi)，離跟骨的足底表面約1cm（圖3－21）。在髓內(nèi)釘穿過跟骨進(jìn)入脛骨之前要知道釘在跟骨中的位置并重新確定一下關(guān)節(jié)固定的位置，然后再通過透視確定一下髓內(nèi)釘和關(guān)節(jié)固定的位置。在后側(cè)器械臺(tái)上，將鉆的套筒穿入鉆的定位器中，并保證與髓內(nèi)釘上的孔是在一條直線上（圖3－20，B），一定要使鉆通過定位器和髓內(nèi)釘上的同心孔而不能碰到針的邊緣。Nephew公司）直的踝關(guān)節(jié)融合髓內(nèi)釘安放在定位器上。我們通常擴(kuò)大到比髓內(nèi)釘（13mm）寬1mm。將一個(gè)保護(hù)組織的鉆頭套管通過皮膚穿入到跟骨表面，用鉆頭通過套管在跟骨上鉆一孔，使導(dǎo)針從前后位和側(cè)位觀察均位于脛骨髓腔中央并通過導(dǎo)針穿入一根8－9mm的擴(kuò)髓鉆（圖3－20，A）。Stephenson、Kile和Graves描述了一種確定正確進(jìn)針處的簡單而可重復(fù)的方法，即在矢狀面上從第二趾到足跟中心劃一直線，再在冠狀面上在足跟前與中1/3交界處劃一直線（圖3－19），這兩條線的交點(diǎn)就是髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)入點(diǎn)。導(dǎo)針應(yīng)該正好在后關(guān)節(jié)面前穿出跟骨。及跟骨輕度在脛骨上后移來確定固定的位置。如果在去除整個(gè)踝關(guān)節(jié)需要廣泛的顯露時(shí)或患者有距骨缺血性壞死或有需要矯正的嚴(yán)重畸形時(shí)，也可以使用后側(cè)入路。然后使用短腿管型石膏固定6－8周。在第6周到第8周之間，使用大功率電池驅(qū)動(dòng)電鉆和大咬釘鉗在無菌條件下去除加壓器和釘。3周后拆除石膏而不改變外固定架，但是如果在前后或內(nèi)外翻位上需要調(diào)整，可以重新擰緊相關(guān)的螺母。第二天開始不負(fù)重活動(dòng)，如果患者要求，手術(shù)當(dāng)天就可以用非手術(shù)腿作支點(diǎn)在床邊洗漱。從足趾到膝以下部分用大的柔軟蓬松敷料包扎，再用短腿管型石膏或內(nèi)外側(cè)和后側(cè)夾板固定。用膠帶將引流管粘到皮膚上以防脫出。去除止血帶。如果可能，通過側(cè)位透視評(píng)價(jià)距骨頸與脛骨前部分的關(guān)系。通過前后位X線或透視檢查最后的位置。加壓滿意后用于擰緊橫桿上的圓頂形固定螺母，以免在融合的數(shù)周過程中失去加壓力。植骨后，將足向脛骨上擠壓緊，然后用套筒扳手按四個(gè)象限分別加壓，從前外側(cè)象限內(nèi)