【正文】 48 / 48。，正確實施治療、給藥措施。，生活可以自理。四、三級護理(一)病情依據(jù)：、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。，正確實施護理措施和安全措施。(二)護理要求：，觀察患者病情變化，測量生命體征。5. 提供護理相關的健康指導。，正確實施治療、給藥措施。、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。二、一級護理(一)病情依據(jù)：、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。，準確測量出入量。(二)護理要求：，監(jiān)測生命體征。，如臟器移植等。 　　六種方式：預防為主的針對性溝通，互換對象溝通，集體溝通，書面溝通，協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通和實物對照形象比喻溝通分級護理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。 　　四個留意：留意溝通對象的情緒、受教育程度和對溝通的感受、溝通對象對疾病的認識和對溝通的期望值。盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。 三、溝通技巧 　　一個要求：醫(yī)務人員要有誠信，對患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。 　　集中溝通：對帶有共性的問題，如常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、主管醫(yī)師等一起召集病區(qū)患者及家屬，集中進行相關疾病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等溝通，解答患者及家屬的問題。 二、溝通形式 　　首次溝通：主管醫(yī)師應在首次查房時，將病情、初步診斷、擬行治療方案及進一步診治檢查方案等，與患者及家屬進行告知和溝通； 　　住院期間溝通：主管醫(yī)師必須對患者所患疾病的診斷情況、主要治療手段，重要檢查的目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施及費用等總體內(nèi)容進行溝通，并將溝通主要內(nèi)容記錄在《住院期間醫(yī)患溝通記錄單》中； 　　針對性溝通：在患者診治過程的某個階段，針對某個具體問題進行溝通，溝通內(nèi)容冠以“醫(yī)患溝通記錄”，以病程記錄形式記錄于病歷中； 　　術后溝通：手術主刀醫(yī)師要在術后24小時內(nèi)將手術基本情況，術中出現(xiàn)的特殊情況、術后治療要點、術后用藥、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及患者需要注意的事項等詳細告知患者及其家屬，并將溝通主要內(nèi)容記錄在病歷中。九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。七、臨床用血嚴格執(zhí)行查對制度，輸血時發(fā)生不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。五、臨床用血適應癥根據(jù)《輸血技術規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科。三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術規(guī)范進行相關項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。臨床用血安全管理審批制度一、臨床用血應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》有關規(guī)定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 ，應給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應承擔調(diào)解主要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按醫(yī)院醫(yī)療事故處理相關規(guī)定進行處罰。 ，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫(yī)務科審批。 、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)務科，必要時上報主管院長批準。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)科室主任同意并報醫(yī)務科審批后方可施行。 ，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。特診特治告知制度，必要時應經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。嚴禁將普通病人介紹到本市其它醫(yī)院就診住院。 轉院證明由主治醫(yī)師以上醫(yī)師開具方有效。 轉院應嚴格掌握指征。 危重病人轉院前應先進行急救處理和做好藥物及搶救器材準備，派專人護送。 轉出科室住院醫(yī)師要在病史中寫好“轉院記錄”，及“轉院小結”，以便小結隨同病人帶往轉入醫(yī)院。 二、轉院制度： 凡本院缺乏某種專業(yè)設置或醫(yī)療器械設備不能繼續(xù)治療的病人，必須經(jīng)科主任同意方可轉院。 如轉科病人患有兩種以上不同疾病或在原有疾病尚未痊愈，而必須轉入他科治療時，轉出科應在病史中對原有疾病的治療意見交待清楚。 轉出科室經(jīng)管醫(yī)師要寫好“轉科記錄”，病區(qū)護士要停止一切治療，結清帳目并與住院處及轉入病房聯(lián)系妥當后，由醫(yī)、護人員攜帶全份病歷及有關資料護送病人到轉入科病房，并當面將病人情況進行交班。轉院轉科制度一、轉科制度： 凡診斷明確不屬本科范圍的病人，經(jīng)會診后，如同意轉科，應在轉入病區(qū)安排好床位后，方可轉科。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項。如因公必須離開時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方式。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。各科醫(yī)師在下班前應將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項，手術病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。醫(yī)師值班交接班制度各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。進修醫(yī)師、見習醫(yī)師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復核簽字。影像學和病理學報告結果如證據(jù)不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態(tài)學具有特異性者除外。檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。各種醫(yī)患合同中各項內(nèi)容，必須填寫完整、準確。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫(yī)患合同。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。（五）醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等，應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應當由其法定代理人簽字。病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。病歷首頁應按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫?；颊咚劳龊?，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。外科手術患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組織多科多專業(yè)討論。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。（13）患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。（11）手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。術前一定要有患者同意書。術前一定要有告知同意書。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修