【正文】 更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當利益。 網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。 未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 49 未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。 網(wǎng)絡(luò)中心 應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導報告?zhèn)浒浮? 醫(yī)院計算機僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上 不許接入互聯(lián)網(wǎng)。 計算機的軟件安裝和卸載工作必須由 網(wǎng)絡(luò)中心 技術(shù)人員進行。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。 護理內(nèi)容： 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； ，測量生命體征并記錄； 47 ，正確實施治療、給藥措施； ； 的清潔、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 護理內(nèi)容： 2 小時巡視患者，觀察患者病情變 化； ，測量生命體征； ，正確實施治療、給藥措施； ； ； ，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 ，提供患者相關(guān)的護理知識和指導病人功能鍛煉； ，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)； 、消毒和病室的通風，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 【 I 級護理】 指征： ； ； ； ，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 【特級護理】 指征： ，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ； ； ； ，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； （ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 二、 、患者住院期間，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者病情及生活自理能力動態(tài)調(diào)整護理級別和提供病人護理服務(wù) ，以利于患者康復。 43 九、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。準確無誤方可輸血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血 ，應(yīng)報醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導同意備案并記入病歷。 五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 三、輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。 一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕 不必要的輸血。 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 2．“特殊使用”的抗菌藥物，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 40 抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當?shù)亟?jīng)濟狀 況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 七、為了確保該制度能夠得到嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護人員進行培訓，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報告、處理流程。 五 、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。如復查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。 臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并及時在 病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。 四、具體操作程序： 當檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復查，復查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護人員，并在《危急值登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科 39 別、住院號、檢查項目、檢查結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。 二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學影像科、 B 超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”， 在確認儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細做好相關(guān)記錄。 38 臨床“危急值”報告制度 為加強對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。 第三十八條 本規(guī)范自 2021年 3月 1日起施行。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家 中醫(yī)藥管理局另行制定。 第五章 其他 37 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 286 號 )的規(guī)定書寫。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽 名。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號 (或病案號 )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號 (或病案號 )、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。 36 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停 止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項 目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能 35 對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻 醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。病重 (病危 )患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 (二十一 )死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 (二十 )出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間 診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后 24小時內(nèi)完成。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號 (或病案號 )、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。手術(shù)記錄應(yīng)當 另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目 (患者姓名、性別、 33 科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號 )、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 (十五 )手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。 (十四 )麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后 即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 (十 )會診記錄 (含會診意見 )是指患者在住院期間需要其他科 室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及 時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 31 (七 )階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。 (六 )轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班 前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依 據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 (三 )上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分