【正文】 能干的人，不在情緒上計(jì)較，只在做事上認(rèn)真；無能的人！不在做事上認(rèn)真，只在情緒上計(jì)較。什么是奮斗？奮斗就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。檢查結(jié)果：門診科別 患者姓名 （病案號(hào)） 扣分 得分 質(zhì)控醫(yī)師 寧可累死在路上，也不能閑死在家里！寧可去碰壁，也不能面壁。字跡潦草無法辨認(rèn)，扣2分有重要字段的涂改，扣3分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明：，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。醫(yī)師簽名（10分）應(yīng)有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。三次未確診者，經(jīng)治醫(yī)師未提出科內(nèi)會(huì)診，扣5分上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，未記錄在病歷中。診斷有改變但未寫出，扣10分診斷名稱書寫不全，扣3分三次確診和會(huì)診（5分）若請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。對(duì)所做的檢查結(jié)果未抄寫，扣10分對(duì)所做的檢查結(jié)果抄寫不準(zhǔn)確，扣3分處理（20分）：如石膏外固定，激光治療，門診手術(shù)。缺必要的體格檢查，扣10分查體記錄不準(zhǔn)確或有遺漏，扣2分/每項(xiàng)陽性體征未按要求進(jìn)行描述，扣2分輔助檢查（10分）將本院所做的各種檢查結(jié)果抄寫在記錄中。缺現(xiàn)病史，扣20分現(xiàn)病史未描述治療后的效果及病情變化情況，扣4分缺重要鑒別診斷資料的補(bǔ)充，扣3分查體（10分）記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分主訴描述欠準(zhǔn)確，扣2分現(xiàn)病史（20分）重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補(bǔ)充。檢查結(jié)果：門診科別 患者姓名 （病案號(hào)） 扣分 得分 質(zhì)控醫(yī)師 門診復(fù)診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）項(xiàng)目分值書寫基本要求檢查要點(diǎn)及扣分標(biāo)準(zhǔn)一般項(xiàng)目（5分）門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號(hào)），科別，每次就診要求有日期，病情危重者時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)、分。字跡潦草無法辨認(rèn)的，扣2分有重要字段的涂改現(xiàn)象，扣3分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明：，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。無處理記錄，扣20分有治療措施無相應(yīng)記錄，扣5分治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項(xiàng)手術(shù)知情同意書上缺病人或代理人簽名的，扣5分缺術(shù)前常規(guī)檢查扣3分所開輔助檢查缺適應(yīng)癥指標(biāo)，扣5分處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分用藥不合理，不使用通用名稱的，扣3分診斷10診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應(yīng)寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；缺初步診斷，扣10分初步診斷名稱書寫不全，扣3分醫(yī)師簽名10要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。：寫清休息時(shí)間及復(fù)診時(shí)間；、病假證明均應(yīng)記錄在病歷上。3..對(duì)進(jìn)行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術(shù)患者必須有：①手術(shù)患者知情同意書；②術(shù)前常規(guī)檢查須齊備；③有檢查、治療的操作記錄或手術(shù)記錄。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。缺就診日期（急診缺時(shí)間）扣2分缺患者姓名，科別，（病案號(hào)）扣2分缺性別，年齡扣1分主訴5初診患者必須寫主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。出院醫(yī)囑：①注意休息，高蛋白、高維生素、低鹽飲食； ② 保持大便通暢；③ g /次 3次/日，舒膽片4片/次 3次/日，氨體舒通40mg 3次/日，雙歧桿菌嗜酸性乳桿菌糞鏈球菌 4片/次 3次/日；④若出現(xiàn)黃疸加深、腹部脹大或腹痛、精神異常及時(shí)就診；⑤建議：經(jīng)濟(jì)條件許可，可用拉米呋定抗病毒治療。109/L，中性粒細(xì)胞83%、淋巴細(xì)胞17%；腹水常規(guī)：總細(xì)胞100／L，白細(xì)胞40個(gè)。雙下肢輕度指凹性水腫。查體：T ℃ 神志清楚，鞏膜輕度黃染，心肺無異常。給予保肝、利尿、抗生素頭孢曲松4g／日治療15天、糾正電解質(zhì)紊亂，精氨酸，鳥氨酸天門冬氨酸及支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。又根據(jù)①腹水增長(zhǎng)較快，腹部有壓痛：②有引起腹水感染的誘因；（病前有腹瀉史）③腹水常規(guī)：總細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞1000／L中性80％單核20％④抗生素治療腹痛消失，腹水減少，診斷為：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。③有門脈高壓的證據(jù)：腹水、門靜脈、 cm；胃鏡發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張。入院診斷：肝硬化失代償期 乙型肝炎病毒感染肝炎活動(dòng)期 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝性腦病診療經(jīng)過：根據(jù)①有乙型肝炎病毒感染的證據(jù)；乙肝五項(xiàng)“大三陽” HBVDNA 5106copes/ml。雙下肢中度指凹性水腫。全身皮膚黃染，鞏膜中度黃染，雙側(cè)乳房發(fā)育，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。出院醫(yī)囑：①注意休息，高蛋白、高維生素、低鹽飲食； ② 保持大便通暢；③ g /次 3次/日，舒膽片4片/次 3次/日，氨體舒通40mg 3次/日，雙歧桿菌嗜酸性乳桿菌糞鏈球菌 4片/次 3次/日；④若出現(xiàn)黃疸加深、腹部脹大或腹痛、精神異常及時(shí)就診；⑤建議：經(jīng)濟(jì)條件許可，可用拉米呋定抗病毒治療。109/L，中性粒細(xì)胞83%、淋巴細(xì)胞17%；腹水常規(guī)：總細(xì)胞100／L，白細(xì)胞40個(gè)。雙下肢輕度指凹性水腫。查體：T ℃ 神志清楚，鞏膜輕度黃染，心肺無異常。 出院診斷：肝硬化失代償期 乙肝病毒感染肝炎活動(dòng)Childpugh C級(jí) 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）。根據(jù)①有感染的誘因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受損的基礎(chǔ)，出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍②撲翼樣震顫陽性；③經(jīng)降氨糾正氨基酸失衡治療有效；診斷為肝性腦?。ㄇ膀?qū)期）。診斷：肝硬化失代償期；乙型肝炎病毒感染肝炎活動(dòng)期。②有肝功能受損的表現(xiàn)：腹脹、飲食不振、黃膽、化驗(yàn)肝功能異常：膽紅素 78μmol/L、直膽20μmol/L、間膽 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ－GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。撲翼樣震顫陽性。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，全腹軟，輕度壓痛，肝脾未觸及，有移動(dòng)性濁音。 主持人簽名： 范ХХ長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名： 李ХХ 性別： 男 年齡： 71 科別：內(nèi)科 床號(hào)：Х 病案號(hào)ХХХХ開 始停 止日期時(shí)間醫(yī) 囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名11158：30內(nèi)科I級(jí)護(hù)理病危家陪1人低鹽流食住院診查日測(cè)四次體溫安體舒通40㎎3/日單硝酸異山梨酯20㎎3/日鹽酸普萘洛爾片10㎎3/日維生素K1 10㎎肌注 2/日5%葡萄糖 250ml注射用還原谷胱甘肽 靜點(diǎn) 1/日生理鹽水 250ml靜點(diǎn) 2/日李Х11168：30由Х床換至Х床李Х出 院 記 錄 （表格式） (一式兩份,一份交病人或親屬收?qǐng)?zhí)、一份入病案) 病案號(hào)XXXXXX 姓名：張XX 性別：男 年齡：65 職業(yè)：農(nóng)民入院時(shí)間：2005 年 9 月 1 日 16 時(shí) 0 分 科別：消化內(nèi)科出院時(shí)間：2005 年 9 月 15日 9 時(shí)