【正文】 4．在血液透析治療過程中，根據(jù)患者的病情判斷患者存在的安全隱患，意識有障礙者、年老反應遲鈍者 等特殊患者允許家屬 陪伴，并且有內(nèi)瘺側(cè)肢體的約束帶、護架及標識。 2．轉(zhuǎn)運過程中，有安全保障措施，輪椅、平 車、推床有護 60 欄或約束帶，重癥患者備生命體征監(jiān)護儀及搶救藥物。 8．護理人員定期體檢，體檢內(nèi)容包括檢測肝炎指標，并采取相應的保護措施，預防感染 事件的發(fā)生。護理人員操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護。 5．血液凈化中心設有眼部緊急沖洗龍頭，用于 緊急狀態(tài)下用 反滲水進行眼部應急沖洗處理。 3．個人防護要求穿工作衣褲鞋帽，戴口罩面罩、手套每 59 人次一用一更換，重視手衛(wèi)生。 十六、血液凈化中心護理崗位職業(yè)防護制度 、感染管理科、科主任及護士長領(lǐng)導下開展專業(yè)護理工作。 ，對不良事件當事者隱瞞不報而由他人提供情況者，給予他人獎勵。如有明顯成效的，經(jīng)過護理部討論，給予相應獎勵。 3．對于主動上報不良事件者，并未對患者造成嚴重后果和產(chǎn)生醫(yī)療糾紛者，給予保密并不予處罰。 十五、血液凈化中心不良事件無責報告 制度 58 1．對于發(fā)生不良事件的當事人，無論事件的嚴重程度如何均應當主動上報各級護理管理部門（不良事件 24h內(nèi)，重大不良事件因在第一時間內(nèi)上報）。 6．向患者及家屬或授權(quán)委托人進行血液傳播性疾病方面的解釋說明，簽署腎替代治療選擇血液透析治療的知情同意書。盡可能所有患者做到專區(qū)、專機透析，固定機器、專用物品、專門護士。 每半年復查，根據(jù)結(jié)果進行調(diào)整。 2．血液凈化中心分清潔區(qū)和污染區(qū)，有傳染病患者專用血液透析治療區(qū)域。 10．探視者或家屬進入中心前必須洗手，在指定點更換鞋或穿鞋套。 8．一次性透析耗材不得重復使用，使用完畢毀型處理并放 57 入黃色垃圾袋。 ③反滲水、透析液和置換液內(nèi)毒素檢測每季度 1 次。 ①反滲水硬度及余氯每周檢測 1 次。 7．必須定期檢測反滲水、透析液、置換液相關(guān)內(nèi)容，所有檢測方法及結(jié)果參考美國 AAMI標準?？紤]實際工作，可以實行中間床單元覆蓋并晚間更換的方法，減少 空氣污染。 4．地面濕式清掃每日 2 次，拖把專用，定期消毒。 2．進入和離開透析中心前，應嚴格消毒洗手，進行操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，每人次更換手套。 血液透析治療 醫(yī)護工作人員 III 類環(huán)境 管理 患者 防護用品 三個通道 洗手池 洗手液 速干手消毒液 擦手紙 手套 口罩 眼罩 眼部應急沖洗龍頭 工作衣 工作褲 工作鞋 工作帽 圍裙 護袖 兩個區(qū)域 污染區(qū) 清潔區(qū) 患者通道 工作人員通道 物品通道 醫(yī)務處、感染管理科，護理部等 2020 版 SOP 醫(yī)院感染管理制度 消毒隔離制度 輸血前八項+HCVRNA 陽性區(qū)域 乙型肝炎 丙型肝炎 梅毒抗體陽性 陰性區(qū)域 5 項固定： 固定區(qū)域、固定床位、固定機器、固定護士、固定用物、所有透析消耗品一次性使用 醫(yī)療垃圾 打包貼標簽處理 醫(yī)院污水處理 內(nèi)瘺穿刺針 銳器盒存放 56 血液透析感染控制處置流程 十三、血液凈化中心消毒隔離制度 1．工作人員必須嚴格遵守各項規(guī)章制度。當疑有透析液污染并有嚴重感染病例時，應增加采樣 點，如原水口、反滲水出口、透析液配液口、置換液、透析液等，并及時進行監(jiān)測。 (8)對透析治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應的患者及時查找原因、做血培養(yǎng)等檢查并采取有效的控制措施。 (6)急診患者應專機透析。 (5)每半年對患者常規(guī)進行輸血前八項等相關(guān)檢查。 (3)工作人員定期體檢，操作時必須嚴格消毒隔離，加強個人防護措施落實到位。 5．血液凈化中心管理要求 (1)對血液透析機器每人次消毒，嚴格檢測。 4．建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，明確感染控制指標，開展環(huán) 境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。 3．建立健全消毒隔離制度和工作流程。 十二、血液凈化中心感染管理制度 1．血液凈化中心設置在清潔、安靜的Ⅲ類環(huán)境區(qū)域。 (7)備班期間不能離開本地，如有特殊情況，需事先請假并換班。 (5)備班人員手機開通，要求接到電話后 30min內(nèi)到崗，參與緊急搶救護理工作。 (4)每天安排備班人員一名，時間從第一天 18： 00到第二天早上 7： 00。分上午班、下午班、晚班、連班、早晚班等班次。 4．血液凈化中心護士排班規(guī)定。嚴格按照排班表中的班次上班，嚴禁擅自換班，遲到早退，特殊情況須經(jīng)主任、護士長同意。 52 相關(guān)工作程序 步驟 內(nèi)容 備注 第一步 評估病情，呼喚患者，患者愿意合作 第二步 按 SOP 進行血壓測定 血壓監(jiān)測 1 次 /h 第三步 檢查血管通路，打開血管通路治療巾 第四步 觀察血管通路前方有無血腫，后方有無滑脫，上方有無滲血，下方有無移位 第五步 檢查各接頭有無漏血，管路有無彎曲 第六步 再次確定管理固定可靠（眼看、手摸） 血管通路檢查 1次 / 第七步 檢查機器運行，機器顯示屏數(shù)據(jù)是否與醫(yī)囑一致 第八步 透析時間、每小時超濾量、總超濾量、電導度、血流量、肝素泵速、靜脈壓、跨膜壓、透析液流量等 機器檢查 1 次 / 第九步 機器報警時，首先要讀懂報警提示，然后做相應處理 第十步 將檢測結(jié)果記錄于透析記錄單相應的時間內(nèi) 十一、血液凈化中心護理人員排班制度 1．在護理部指導下由血液凈化中心護士長完成護理人員的排班工作，并交護理部保管備查。 （ 3）工作期間嚴禁脫崗，嚴禁上班干私活，嚴禁上班時間玩手機。 工作制度 （ 1）執(zhí)行血液凈化中心相關(guān)制度及操作 SOP。 （ 6）安排和準備下一班次透析治療物品。 （ 4）機器檢查 1 次 /,異常狀態(tài)下呼叫工程師或?qū)で笃渌麕椭? （ 2）測血壓 1 次 /h，必要時遵醫(yī)囑增加檢測次數(shù)或使用心電監(jiān)護裝置。 執(zhí)行血液透析安全管理制度。 執(zhí)行透析用水的監(jiān)測制度。 執(zhí)行操作流程 SOP。 3．一注意注意透析治療全過程的觀察。 對患者抗凝藥物種類及劑量。 50 醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑 書面醫(yī)囑 搶救口頭醫(yī)囑 責任護士 復述正確 治療護士 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑 搶救護士 復述正確 保存藥物安 瓿 執(zhí)行醫(yī)囑 補醫(yī)囑并記錄 責任護士執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑 簽字記錄 補醫(yī)囑并記錄 對相關(guān)病毒性血清學標記。 對患者治療床位號或機器號。 八、血液凈化中心?？撇僮鞑閷? 執(zhí)行制度及執(zhí)行流程 1．三查對制度操作處置前查、操作處置中查、操作處置后查。 7．血液透析治療所用醫(yī)療用品和護理用具三證齊全，嚴格執(zhí)行國家的使用制度。 5．嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和感染控制管理，保證血液透析用水安全，減少和杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生。 3．尋找和排查血液凈化中心醫(yī)療、護理及管理等高危因素，對其中尋找到的重點環(huán)節(jié)，制定和落實各項應急預案與處置流程， 49 并人人學習、演練和掌握。 七、血液凈化中心重點環(huán)節(jié)及高危 因素安全管理制度 1．在科主任領(lǐng)導下，由科主任、中心主任、護士長等成立安全管理小組，全面負責血液凈化中心安全管理工作。 9．血液凈化 中心制定各項應急預案與處置流程，下班前檢查電源、水源等。 7．對每月透析治療數(shù)量、消耗品進出量、費用收支量等詳細記錄做好登記工作。 5．血液透析治療機器設備妥善保管和使用。 48 3．護理人員進入工作區(qū)域必須穿工作衣褲，更換清潔鞋，戴 口罩、帽子，防止交叉感染的發(fā)生。 六、血液凈化中心護理工作制度 ，遵守護理核心制度和?？乒ぷ髦贫?，有計劃完成責任護理工作。 10．有護理員、保潔員培訓計劃，考核合格后上崗，并有記錄。 8．每周進行業(yè)務學習，全科護理人員參與，有實效。 6．每月落實血液凈化護理人員緊急意外及常見并發(fā)癥考核檢查或演練培訓。 4．按照《?？谱o理領(lǐng)域護理培訓大綱》等要求制定具有專 47 科特色的專科培訓計劃，依據(jù)護士分級進階體系的崗位準人審核要求進行分層培訓，做到能級對應，定期組織培訓與考核；有本?？谱o理人才培養(yǎng)目標、培訓并組織實施，落實高級職稱人員、專科護士使用管理規(guī)定。 0%，有記錄。 五、血液凈化中心護理人員培訓管理制度 導下開展護理培訓工作。 5．在出現(xiàn)設備增加或患者增多、開設加班情況下，有科室護理人員彈性調(diào)配方案及護理部保障崗位配置管理措施，由院統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)過科室人科培訓、半年入門培訓、一年專業(yè)培訓、三年高層次培訓等取得上崗資格證并成為專業(yè)護士。由?？谱o士組成，各層級護 46 理人員結(jié)構(gòu)合理。承擔護理行政管理職務，負責所有護理行政管理工作。 四、血液凈化中心護理崗位配置制度 1．在護理部、科主任的領(lǐng)導下開展血液凈化護理工作，嚴格遵守國家的法律法規(guī)。 6．在出現(xiàn)設備增加或患者增多、開設加班情況下，醫(yī)療人員由科主任科內(nèi)協(xié)調(diào)或向醫(yī)院醫(yī)務處報備協(xié)調(diào)解決。 5．中心設立學歷合格的專職工程師 1 名，兼職技師 1 名，均根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定進行相關(guān)設備培訓，具備上崗證書。所有護士均為注冊護士，并具 45 有專業(yè)護士上崗證書，每 56 臺透析機器配備護士 1 名，由專科護士組成，各層級護理人員結(jié)構(gòu)合理。副高以上人員承擔醫(yī)療行政管理職務 ，負責所有醫(yī)療行政管理工作。 3．血液凈化中心醫(yī)生配置。 三、血液凈化中心崗位設置有關(guān)規(guī)定 1．嚴格遵守國家的法律法規(guī)，借鑒醫(yī)院及科室的實際，制定本相關(guān)規(guī)定。 3．血液透析充分性的標準：①患者自我感覺良好；②血壓控制良好；③沒有明顯的液體負荷；④輕微酸中毒；⑤血清白蛋白≥ 35g/L；⑥血紅蛋白≥ 100 g/L，紅細胞比容 30%；⑦腎性骨病輕微；⑧ Kt/V≥ ,URR≥ 70% ,nPCR(kg178。透析 前血標本應在進針后立即從瘺管取血（針內(nèi)應不含任何預沖液），透析結(jié)束時，將超濾設置為零，血流量減 44 至 50~lOOml/min，然后停泵 lOs后，再從動脈管路采血，以免過高估計透析的充分性。uF/W [In:自然對數(shù)， R：透析后 BUN與透析前 BUN比值， t：透析時間 (h)， uF：超濾量 (L)， W：透析后體重 (kg)] ． 為了準確地測定需要透析充分性指標，采集血標本方法必須準確。t)+(4 — 179。 (2)通過血尿素氮測定評估血液透析充分性 A． URR計算公式為 URR=100179。 1．評估頻率為 1 次／月，如若患者對血液透析醫(yī)從性較差，遲到或提前結(jié)束，或治療中因低血壓、心絞痛發(fā)作等而縮短透析時間，應增加評價頻率。 7．嚴格執(zhí)行 各項規(guī)章制度，獎罰分明，提高防范意識、安全意識，認真做好質(zhì)量管理工作。 5．對醫(yī)療、護理質(zhì)量問題及時匯報，對重點環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療護理安全的高危因素進行監(jiān)測、分析和反饋，科主任要隨時召開質(zhì)量管理小組會議，拿出方案提出控制措施盡快解決。 3．原則上每月開會一次，討論上月科室質(zhì)量管理情況，制訂下月工作計劃和質(zhì)量管理工作重點。 第 5 章 血液凈化中心工作制度與流程 一、血液凈化中心質(zhì)量管理制度 1．在科主任的領(lǐng)導下，成立質(zhì)量管理小組（ QC小組），有計 劃、有目的、有序的開展工作。 4．評價失衡綜合征改善情況。 2．觀察失衡綜合征的臨床表現(xiàn)和嚴重程度， 做好嘔吐患者口腔護理。 5．協(xié)助留取血標本監(jiān)測 iPTH，為繼發(fā)性甲狀旁腺患者做好手術(shù)前準備，并做好健康教育。 4．遵醫(yī)囑予以抗組胺藥物或更改透析治療方案。 2．剪短患者指甲，必要時給予戴手套，防止抓破皮膚，指導患者可以觸摸或拍打方式緩解瘙癢的感覺，避免用熱水、乙醇、刺激性肥皂。加強透析的充分性，堅持藥物治療。 7．控制入液量，控制體重。 41 5．遵醫(yī)囑給予降壓藥物或改變血液透析治療方案。 3．安撫患者情緒，保持環(huán)境安靜。 （四）血液透析治療中高血壓護理常規(guī) 1．臥床休息，起床時動作宜緩慢，防止墜床。 6．評價低血壓緩解情況。 4．血液透析患者減慢血流量，減慢或停止超濾。 2．定時監(jiān)測血壓，必要時使用心電監(jiān)護。 6．安撫患者，傾聽患者主訴，指導正確的水分控制和飲食控制。 4．如若是患者電解質(zhì)紊亂、透析液配置錯誤或機器故障，應 立即診斷并采取補救措施。 2．觀察和記錄抽搐發(fā)生在透析治療的時間段、部位、持續(xù)時間、間隔時間等。下肢抽搐不可下地站立，預防跌倒。 8．避