【正文】 申請人名稱 (蓋章 )： 法定代表人（簽字）： 日期： 41 十、其他 申請人認(rèn)為其他需要說明自身實(shí)力的榮譽(yù)或文件。 39 八、投融資初步方案及能力說明 本投融資初步方案及 能力說明由各申請人根據(jù)自身情況編制，但至少應(yīng)包括：良好的銀行資信和不低于項(xiàng)目投資額的投融資能力的證明文件。 37 六、近年財(cái)務(wù)狀況表 指標(biāo)名稱 2022 年度 2022 年度 備注 資產(chǎn)負(fù)債率（ %） 凈資產(chǎn)負(fù)債率（ %） ? 備注：本表應(yīng)附近兩年經(jīng)審計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表、利潤表和財(cái)務(wù)情況說明書等的復(fù)印件 (組成聯(lián)合體的，應(yīng)提供聯(lián)合體全部成員的 )。 35 牽頭人名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 聯(lián)合體成員一名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 聯(lián)合體成員一名稱（蓋章）： 法定代表人或授權(quán)委托人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期： 注：該聯(lián)合體協(xié)議書如 有授權(quán)委托人簽字，應(yīng)附其授權(quán)委托書。 4．本協(xié)議書自簽署之日起生效，至各方履行完合同全部義務(wù)后自行失效，并隨合同的終止而終止。 1. 為聯(lián)合體牽頭人， 為聯(lián)合體成員； 2．聯(lián)合體內(nèi)部有關(guān)事 項(xiàng)規(guī)定如下： 聯(lián)合體由牽頭人負(fù)責(zé)與采購人聯(lián)系； 合同項(xiàng)目一切工作由聯(lián)合體牽頭人負(fù)責(zé)組織，由聯(lián)合體各方按內(nèi)部劃分比例或內(nèi)容具體實(shí)施； 聯(lián)合體將嚴(yán)格按照磋商文件的各項(xiàng)要求，切實(shí)執(zhí)行一切合同文件，按照內(nèi)部劃分的職責(zé)，各自承擔(dān)自身的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)； 聯(lián)合體內(nèi)部各自按下列分工負(fù)責(zé)本項(xiàng)目施工工作： 牽頭人 ( )承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作，聯(lián)合體成員一( )主要承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作，聯(lián)合體成員二( )主要承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作； 聯(lián)合體牽頭人關(guān)于本項(xiàng)目簽署的資料、承諾、與采購人達(dá)成的意向等，其他聯(lián)合體成員均予以認(rèn)可。 附：委托代理人身份證復(fù)印件 申請人： (蓋單位章 ) 法定代表人： (簽字 ) 身份證號碼： 委托代理人： (簽字 ) 身份證號碼： 年 月 日 34 四、聯(lián)合體協(xié)議書 （如有時(shí)，格式可以擴(kuò)展） 牽頭人 (全稱 )： 聯(lián)合體成員一 (全稱 )： 聯(lián)合體成員二 (全稱 )： 本協(xié)議書各方遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，共同愿意組成聯(lián)合體，實(shí)施、完成合同內(nèi)容。 委托期限： 。 附：法定代表人的身份證復(fù)印件 申請人： (蓋單位章 ) 年 月 日 33 三、授權(quán)委托書 本人 (姓名 )系 （ 申請人名稱 )的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名 )為我方代理 人。 申請人： (蓋單位章 ) 法定代表人或其委托代理人： (簽字 ) 電話： 傳真： 申請人地址： 年 月 日 32 二、法定代表人身份證明 申請人名稱： 單位性質(zhì)： 成立時(shí)間： 年 月 日 經(jīng)營期限： 姓名： 性別 年齡： 職務(wù) : 系 （申請人名稱）的法定代表人。 在確定我方為正式 競爭性磋商申請 人后，我方愿意接受 競爭性磋商 文件要求參加 競爭性磋商 。 我方已完全審閱資格預(yù)審文件中的各項(xiàng)需求，包括澄清及修改文件，我方完全理解并同意放棄對資格預(yù)審文件內(nèi)容的不明和誤解的權(quán)力，資格預(yù)審文件最終解釋權(quán)歸采購人。 29 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項(xiàng)目 一期工程 采購社會資本方 資格預(yù)審申請文件 申請人： (蓋單位章 ) 法定代表人或其委托代理人： (簽字 ) 年 月 日 30 目 錄 一、資格預(yù)審申請函 二、法定代表人身份證明 三、授權(quán)委托書 四、聯(lián)合體協(xié)議書 (如有時(shí) ) 五、申請人基本情況表 六、近年財(cái)務(wù)狀況表 七、近年類似項(xiàng)目表 八、投融資初步方案及能力說明 九、聲明 十、其他 31 一、資格預(yù)審申請函 (采購人名稱 )： 按照 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項(xiàng)目 一期工程采購社會資本方 資格預(yù)審文件的要求，我方（申請人，下同）遞交的資格預(yù)審申請文件及有關(guān)資料，用于貴方 (采購人，下同 )審查我方參加 周口港口碼頭及綜合物流園區(qū) PPP 項(xiàng)目一期工程采購社會資本方 (項(xiàng)目名稱 )競爭性磋商活動的資格。 9. 前期費(fèi)用 項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)為本項(xiàng)目所投入的前期費(fèi)用及與本項(xiàng)目有關(guān)的建設(shè)費(fèi)用，依法完善相關(guān)手續(xù)后，納入項(xiàng)目公司工程成本。 行政審批手續(xù) 27 項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)將協(xié)助項(xiàng)目公司辦理本項(xiàng)目前期工作相關(guān)手續(xù)，并依法出具相關(guān)必要的文件。 8. 相關(guān)配套安排 除項(xiàng)目邊界內(nèi)的各項(xiàng)建設(shè)、運(yùn)營、維護(hù)工作外，需同時(shí)明確相關(guān)配套安排，以利于項(xiàng)目順利穩(wěn)妥推進(jìn)。其中，可用性服務(wù)費(fèi)指項(xiàng)目公司為本項(xiàng)目建設(shè)符合適用法律及協(xié)議規(guī)定的竣工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的公共資產(chǎn)之目的投入的資本性總支出而需要獲得的服務(wù)收入，主要包括項(xiàng)目建設(shè)總投資（含工程建設(shè)其他費(fèi)用）及必要的合理回報(bào)；運(yùn)維績效服務(wù)費(fèi)指項(xiàng)目公司為維持基礎(chǔ)設(shè)施可用性之目的提供的符合協(xié)議規(guī)定的績效標(biāo)準(zhǔn) 的運(yùn)營維護(hù)服務(wù)而需要獲得的服務(wù)收入，主要包括本項(xiàng)目中基礎(chǔ)實(shí)施（包括港區(qū)園區(qū)道路、交通樞紐、廣場綠地、公用設(shè)施等）的運(yùn)營維護(hù)費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用及必要的合理回報(bào)。政府部門前期以政府付費(fèi)，后期可以授予特性經(jīng)營權(quán)的方式提供支持，碼頭的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)及市場行情設(shè)定，報(bào)經(jīng)物價(jià)審核部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。具體回報(bào)機(jī)制如下： 周口中心港區(qū)港口中作業(yè)區(qū) 周口中心港區(qū)港口中作業(yè)區(qū)具有可經(jīng)營性，采用可行性缺口補(bǔ)助的回報(bào)機(jī)制。 7. 項(xiàng)目回報(bào)機(jī)制 本項(xiàng)目涉及周口中心港區(qū)港口中作業(yè)區(qū)、港區(qū)園區(qū)配套基礎(chǔ)道路和大廣高速港區(qū)互通立交工程等多種類型子項(xiàng)目，各子項(xiàng)目又有政府付費(fèi)及可行性缺口補(bǔ)助等多樣化回報(bào)模式。項(xiàng)目投資建設(shè)金額與資本金的差額部分主要由商業(yè)銀行貸款支持。 政府的注冊資金 通過 現(xiàn)金出資匹配，社會資本的注冊資金由其自籌解決。 項(xiàng)目合作期 結(jié)合項(xiàng)目的設(shè)計(jì)全生命周期，合作服務(wù)期限參考國家發(fā)展改革委《基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)特許經(jīng)營管理辦法》規(guī)定，暫定為 15 年（含建設(shè)期 2 年）。主要工程規(guī)模如下 : (1)新增占地 210 畝； (2)路基填方 170309 立方米；路基挖方 33732 立方米； (3)機(jī)動車瀝青砼路面 43524 平方米，水泥混凝土路面 7128 平方米，非機(jī) 動車道瀝育砼路面 25454 平方米； (4)新建下穿大廣髙速主線橋 65 米 /I 座，匝道橋 145 米 /2 座，通道橋 45 米 /3 座； (5)新建涵洞 3 道，通道 6 道； (6)保通通道 公里。 大廣高速港區(qū)互通立交工程 大廣高速港區(qū)互通立交工程，項(xiàng)目估算投資約 萬元。 （ 9）港橫五路：道路大致呈東西走向，起點(diǎn)港橫五路與港縱四路平交處，向東經(jīng)未來家園二期、跨運(yùn)糧河后到達(dá)港區(qū)二路，終點(diǎn)位于港區(qū)二路平交處，道路全長約 公里，城市次干路標(biāo)準(zhǔn) ,規(guī)劃紅線寬度 32